ИНСТРУКЦИЯ

Производитель 

Открытое акционерное общество «Борисовский завод медицинских препаратов» Республика Беларусь.

Лекарственная форма

Раствор для внутримышечного введения. 

Описание Կետորոլակ

Прозрачная жидкость светло-желтого цвета со слабым запахом. 

Состав

В 1 мл раствора содержится:

Действующее вещество: 30 мг кеторолака трометамина. 

Вспомогательные вещества: Натрия хлорид, динатрия эдетат, этиловый спирт 96%, трометамол, вода для инъекций.

Фармакологические свойства 

Фармакотерапевтическая группа: нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты. Производные уксусной кислоты и родственные соединения.

Фармакодинамика

Нестероидное противовоспалительное средство (НПВП), оказывает выраженное анальгезирующее действие, обладает также противовоспалительным и умеренным жаропонижающим действием. Механизм действия связан с неселективным угнетением активности ЦОГ-1 и ЦОГ-2, катализирующей образование простагландинов из арахидоновой кислоты, которые играют важную роль в патогенезе боли, воспаления и лихорадки. По силе анальгезирующего эффекта сопоставим с морфином, значительно превосходит другие НПВП.

После внутримышечного введения начало анальгезирующего действия отмечается через 0,5 ч. максимальный эффект достигается через 1-2 ч.

Фармакокинетика

Абсорбция при внутримышечном введении полная и быстрая. После однократного внутримышечного введения 30 мг кеторолака трометамина максимальная концентрация в плазме составляла 2,2 мкг/мл и наблюдалась в среднем через 50 минут после введения. 

После однократного внутривенного введения 10 мг кеторолака трометамина максимальная концентрация в плазме составляла 2,4 мкг/мл и наблюдалась в среднем через 5,4 минуты после введения. Средний период полувыведения составляет 5,1 часа, объем распределения – 0,15 л/кг, общий плазменный клиренс – 0,35 мл/мин/кг. 

Фармакокинетика кеторолака при однократном и многократном введении линейная. Равновесная концентрация в плазме достигается в течение одного дня при введении препарата каждые 6 часов. При постоянном дозировании изменения клиренса не наблюдалось. Кеторолак и его метаболиты выводятся в основном почками (91,4%), остальная часть (6,1%) выводится с фекалиями. Связывание кеторолака с белками плазмы составляет 99%. 

Показания 

Кратковременное купирование умеренной и сильной острой боли в послеоперационном периоде. 

Лечение должно быть начато только в условиях стационара, максимальная продолжительность лечения составляет 2 дня. 

Противопоказания  

• Гиперчувствительность к активному веществу, любому из вспомогательных компонентов или другим нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП).
• Бронхоспазм, крапивница, ангионевротический отек или другие аллергические симптомы после приема аспирина или других НПВП в анамнезе.
• «Аспириновая триада» (сочетание бронхиальной астмы с полипозным риносинуситом и непереносимостью НПВП).
• Детский возраст до 16 лет.  
• Острая или в анамнезе язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение или перфорация. 
• Тяжелая сердечная недостаточность (III-IV степени). Лечение послеоперационной боли после аортокоронарного шунтирования (или использования аппарата искусственного кровообращения).
• Тяжелая печеночная недостаточность (цирроз печени и асцит).
• Умеренное и тяжелое нарушение функции почек (креатинин сыворотки >160 мкмоль/л).
• Пациенты с риском почечной недостаточности из-за гиповолемии или обезвоживания. 
• Беременность, роды, период кормления грудью.
• Кеторолак противопоказан для профилактического обезболивания до операции, так как он тормозит агрегацию тромбоцитов, и во время операции повышается риск кровотечений.
• Кеторолак подавляет функцию тромбоцитов и поэтому противопоказан пациентам с подозрением или подтвержденным цереброваскулярным кровотечением, пациентам, перенесшим операции с высоким риском кровотечения или неполного гемостаза (например, после тонзиллэктомии), а также пациентам с высоким риском кровотечения, например, с геморрагическими диатезами, включая нарушения свертывания крови. 
• Совместное применение с антикоагулянтами, включая варфарин и низкие дозы гепарина (2500-5000 ЕД через 12 часов). 
• Совместное применение с аспирином или другими НПВП (включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2). 
• Нейроаксиальное (эпидуральное или интратекальное) введение инъекционного раствора из-за содержания в нем алкоголя.
• Совместное применение с препаратами лития, пентоксифиллином или пробенецидом. 

Беременность и кормление грудью

Беременность 

Ввиду известного воздействия НПВП на сердечно-сосудистую систему плода (риск закупорки артериального протока) Кеторолак противопоказан во время беременности, родов. 

Безопасность применения Кеторолака во время беременности у человека не установлена. Не было обнаружено признаков тератогенности у крыс или кроликов, получавших Кеторолак в дозах, токсичных для матери. У крыс наблюдалось удлинение периода беременности и/или задержка родов. Сообщалось о врожденных аномалиях, связанных с приемом НПВП у мужчин, однако они встречаются редко и не имеют какой-либо заметной закономерности. 

Ингибирование синтеза простагландинов может отрицательно сказаться на течении беременности и/или развитии эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидыша, пороков сердца и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск развития сердечно-сосудистых пороков развития был увеличен с менее чем 1% примерно до 1,5 %. 

Считается, что риск возрастает с увеличением дозы и продолжительности терапии. Было показано, что у животных введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению потерь до и после имплантации и летальности эмбриона и плода. Кроме того, сообщалось об увеличении частоты различных пороков развития, включая сердечно-сосудистые, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в течение органо-генетического периода. 

Во время беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут подвергать плод воздействию следующих рисков:

• сердечно-легочная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией)
• нарушение функции почек, которое может прогрессировать до почечной недостаточности при маловодии

Мать и новорожденный в конце беременности подвержены рискам: 

• возможному увеличению времени кровотечения, проявлению антиагрегационного эффекта, который может проявляться даже при очень низких дозах
• замедлению сокращений матки, приводящего к задержке или затяжным родам

Кеторолак проникает через плаценту в объеме примерно 10%. 

Маловодие/Неонатальная почечная недостаточность

Начиная с 20-й недели беременности применение Кеторолака может вызвать маловодие, вызванное нарушением функции почек плода. Это может произойти вскоре после начала лечения и обычно обратимо после прекращения лечения. Кроме того, поступали сообщения о сужении артериального протока после лечения во втором триместре, большинство из которых прошло после прекращения лечения. Поэтому в течение первого и второго триместра беременности Кеторолак не следует назначать без явной необходимости. Если напроксен применяется женщиной, пытающейся забеременеть, или в течение первого и второго триместра беременности, дозу следует поддерживать как можно более низкой, а продолжительность лечения — как можно более короткой.

Следует рассмотреть возможность дородового наблюдения на предмет маловодия и сужения артериального протока после воздействия напроксена в течение нескольких дней, начиная с 20-й недели беременности. При обнаружении маловодия или сужения артериального протока применение Кеторолака следует прекратить.

В течение третьего триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут подвергать плод воздействию таким рискам как: 

• сердечно-легочная токсичность (с преждевременным сужением/закрытием артериального протока и легочной гипертензией)
• нарушение функции почек (смотрите выше)

Мать и новорожденный в конце беременности подвержены рискам:

• возможному удлинению времени кровотечения, проявлению антиагрегационного эффекта, который может проявляться даже при очень низких дозах 
• замедлению сокращений матки, приводящего к задержке или затяжным родам

Грудное вскармливание 

Было показано, что Кеторолак и его метаболиты проникают в плод и молоко животных. Кеторолак был обнаружен в грудном молоке в низких концентрациях, поэтому Кеторолак противопоказан матерям при грудном вскармливании. 

Роды 

Кеторолак противопоказан при родах, поскольку благодаря своему ингибирующему эффекту синтеза простагландинов он может отрицательно влиять на кровообращение плода и замедлять сокращения матки, тем самым увеличивая риск маточного кровотечения.

Как у матери, так и у ребенка может наблюдаться повышенная склонность к кровотечениям.

Дозировка и способ применения

Препарат Кеторолак предназначен для внутримышечного введения, препарат не должен использоваться для эпидурального или спинального введения. Время до начала обезболивающего эффекта после внутримышечного введения составляет примерно 30 минут, при этом максимальное обезболивание происходит в течение 1-2 часов. Средняя продолжительность анальгезии, как правило, составляет от 4 до 6 часов.

Доза должна корректироваться в зависимости от интенсивности боли и реакции пациента. Парентеральное введение препарата не должно применяться более 2 дней, поскольку при длительном применении могут усилиться побочные эффекты. Опыт более длительного применения ограничен, так как по истечении этого времени подавляющее большинство пациентов переходит на пероральное лечение или больше не нуждается в анальгетической терапии. 

Риск и выраженность побочных эффектов могут быть уменьшены подбором наиболее низкой эффективной дозы и уменьшением продолжительности использования препарата.

Взрослые: Рекомендуемая начальная доза препарата Кеторолак составляет 10 мг, с последующим введением 10-30 мг каждые 4-6 часов по мере необходимости. 

В ранний послеоперационный период, при необходимости, допустимо введение препарата каждые 2 часа. Следует использовать наиболее низкую эффективную дозу. Максимальная суточная доза составляет 90 мг. Для лиц пожилого возраста, пациентов с нарушением функции почек, лиц с массой тела менее 50 кг максимальная суточная доза составляет 60 мг. Максимальная продолжительность лечения не должна превышать 2 дня. 

Одновременно с препаратом Кеторолак могут применяться опиоидные анальгетики (например, морфин, петидин), которые могут потребоваться для достижения оптимального обезболивающего эффекта в раннем послеоперационном периоде, когда боль наиболее сильная. Кеторолак не влияет на связывание опиоидов и не усугубляет эффекты седации и угнетения дыхания, вызываемые опиоидами. При использовании одновременно с препаратом Кеторолак обычно требуется меньшая, чем обычно, суточная доза опиоидов. Тем не менее, следует учитывать возможные побочные эффекты опиоидов, особенно при амбулаторной хирургии. 

Особые группы пациентов 

Пожилые пациенты (старше 65 лет): У пожилых пациентов рекомендуется использовать препарат в наименьшей эффективной дозе, общая суточная доза не должна превышать 60 мг/сут. В связи с более высоким риском развития побочных эффектов в данной группе пациентов рекомендована минимально возможная продолжительность лечения, регулярный контроль состояния пациента с целью исключения гастроинтестинального кровотечения.

Пациенты с нарушением функции почек: Использование кеторолака противопоказано у пациентов с умеренным и тяжелым нарушением функции почек. В случае легких нарушений функции почек допустимо использование кеторолака в дозе не более 60 мг/сут.

Дети: Безопасность и эффективность кеторолака у детей не установлены. Применять препарат Кеторолак у детей младше 16 лет не рекомендуется.

Побочное действие

Нежелательные реакции, которые могут возникнуть во время лечения препаратом Кеторолак, классифицируются в соответствующие группы по системам органов и в зависимости от частоты возникновения: очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до <1/10), нечасто (от ≥1/1000 до <1/100), редко (от ≥1/10000 до <1/1000), очень редко (<1/10000). 

Опыт пострегистрационного применения: У пациентов, у которых кеторолак применяли внутривенно, частота возникновения нежелательных реакций неизвестна, поскольку о них сообщалось добровольно, при этом сведения поступали из популяции неопределенного размера. 

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: Среди нежелательных реакций наиболее часто отмечались нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. У пациентов наблюдались пептические язвы, язвы, перфорация или кровотечения из ЖКТ, иногда со смертельным исходом, особенно у пожилых людей. При применении препарата отмечались тошнота, рвота, диарея, запор, диспепсия, боль/дискомфорт в животе, мелена, гематемезис, стоматит, язвенный стоматит, отрыжка, метеоризм, эзофагит, язва желудочно-кишечного тракта, ректальное кровотечение, панкреатит, сухость во рту, ощущение распирания или переполнения в желудке, обострение колита и болезни Крона. Реже наблюдался гастрит.

Инфекционные заболевания: Асептический менингит (чаще у пациентов с существующими аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка, заболевания соединительной ткани), а также с такими симптомами, как ригидность шеи, головная боль, тошнота, рвота, лихорадка или дезориентация.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: Тромбоцитопения. Кроме того, наблюдались пурпура, нейтропения, агранулоцитоз, апластическая анемия и гемолитическая анемия. 

Нарушения со стороны иммунной системы: Анафилаксия, анафилактоидные реакции, в том числе с летальным исходом, реакции гиперчувствительности, такие как бронхоспазм, гиперемия, сыпь, гипотензия, отек гортани. Данные реакции также могут возникать у лиц с ангионевротическим отеком, реактивным спазмом бронхов (например, при бронхиальной астме и назальных полипах). 

Нарушения со стороны обмена веществ и питания: Анорексия, гиперкалиемия, гипонатриемия. 

Нарушения психики: Нарушения мышления, депрессия, бессонница, тревожность, нервозность, психотические реакции, аномальные сновидения, галлюцинации, эйфория, нарушение способности к концентрации внимания, сонливость. Наблюдались спутанность сознания и возбуждение.

Нарушения со стороны нервной системы: Головная боль, головокружение, судороги, парестезии, гиперкинезы, нарушение вкуса. 

Нарушения со стороны органа зрения: Ухудшение зрения и другие нарушения зрения, неврит зрительного нерва. 

Нарушения со стороны органа слуха: Шум в ушах, потеря слуха, головокружение.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: Острая почечная недостаточность, увеличение частоты мочеиспускания, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, задержка мочи, олигурия, гемолитико-уремический синдром, боль в боку (с или без гематурии, азотемии). Как и при применении других препаратов, ингибирующих синтез простагландинов в почках, после внутривенного введения одной дозы Кеторолака могут возникнуть нарушения функции почек, такие как повышение уровня креатинина, калия и другие нарушения.

Нарушения со стороны сердца: Сердцебиение, брадикардия, сердечная недостаточность. 

Нарушения со стороны сосудов: Гипертензия, гипотензия, гематома, приливы, бледность, кровотечение из послеоперационной раны. Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение коксибов и некоторых НПВП (особенно в высоких дозах) может быть связано с небольшим повышением риска артериальных тромботических событий (например, инфаркта миокарда или инсульта). Хотя при применении кеторолака не регистрировалось увеличения тромботических событий, таких как инфаркт миокарда, достаточных данных для исключения такого риска при применении препарата нет. 

Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез: Женское бесплодие. 

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: Бронхиальная астма, диспноэ, отек легких, также наблюдался эпистаксис. 

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: Гепатит, холестатическая желтуха, печеночная недостаточность.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: Эксфолиативный дерматит, макулопапулезная сыпь, зуд, крапивница, пурпура, ангионевротический отек, потливость, буллезные реакции, включая синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (очень редко). Кроме того, наблюдалась мультиформная эритема и фоточувствительность кожи. 

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: Миалгия, функциональные расстройства. 

Общие нарушения и реакции в месте введения: Повышенная жажда, астения, отек, местные реакции и боль в месте инъекции, лихорадка, боль в груди. Кроме того, наблюдались недомогание, усталость, увеличение веса. 

Лабораторные и инструментальные данные: Удлинение времени кровотечения, повышение уровня мочевины в сыворотке крови, повышение уровня креатинина, изменения показателей функции печени.

Передозировка

Симптомы 

Однократная передозировка Кеторолака по-разному ассоциировалась с болью в животе, тошнотой, рвотой, гипервентиляцией, пептическими язвами и/или эрозивным гастритом и нарушением функции почек, которые проходили после прекращения приема препарата. 

Может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение. Гипертония, острая почечная недостаточность, угнетение дыхания и кома могут возникать после приема НПВП, но встречаются редко. 

Также наблюдались головная боль, боль в эпигастрии, дезориентация, возбуждение, сонливость, головокружение, шум в ушах и обмороки. 

Сообщалось о редких случаях диареи и эпизодических судорогах. 

Сообщалось об анафилактоидных реакциях при терапевтическом приеме НПВП, которые могут возникнуть после передозировки. 

Лечение 

После передозировки НПВП пациентам следует проводить симптоматическую и поддерживающую терапию. Специфических антидотов не существует. Диализ не приводит к значительному выведению Кеторолака из кровотока.

В течение одного часа после приема потенциально токсичного количества следует рассмотреть возможность приема активированного угля. В качестве альтернативы, у взрослых следует рассмотреть возможность промывания желудка в течение одного часа после приема потенциально опасной для жизни передозировки.

Следует обеспечить хорошее отведение мочи. Следует тщательно контролировать функцию почек и печени.

Пациенты должны находиться под наблюдением в течение не менее четырех часов после приема потенциально токсичных количеств препарата.

Частые или продолжительные судороги следует лечить внутривенным введением Диазепама. Другие меры могут быть указаны в зависимости от клинического состояния пациента.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами 

Кеторолак в значительной степени связывается с белками плазмы человека (в среднем на 99.2%), связывание не зависит от концентрации. 

Следующие лекарственные препараты НЕ должны применяться одновременно с препаратом Кеторолак

Кеторолак не следует использовать с ацетилсалициловой кислотой или другими НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, поскольку может возрасти риск возникновения серьезных побочных эффектов, связанных с НПВП.

Кеторолак подавляет агрегацию тромбоцитов, снижает концентрацию тромбоксана и удлиняет время кровотечения. Ингибирование агрегации тромбоцитов является обратимым и возвращается к норме в течение 24-48 часов после отмены кеторолака. 

Кеторолак противопоказан в сочетании с антикоагулянтами, такими как варфарин, так как совместное применение НПВП и антикоагулянтов может вызвать усиленный антикоагулянтный эффект. Хотя результаты исследований не указывают на значимое взаимодействие между кеторолаком и варфарином или гепарином, одновременное применение кеторолака и терапии, влияющей на гемостаз, включая терапевтические дозы антикоагулянтной терапии (варфарин) и профилактические низкие дозы гепарина (2500-5000 ЕД каждые 12 часов), декстранов, может быть связано с повышенным риском кровотечения.

Сообщалось, что при применении некоторых препаратов, ингибирующих синтез простагландинов, наблюдалось ингибирование почечного выведения лития, приводящее к увеличению концентрации лития в плазме. Сообщалось о случаях повышения концентрации лития в плазме во время терапии кеторолаком. 

Одновременное применение пробенецида и кеторолака вызывает уменьшение клиренса кеторолака и последующее увеличение его концентрации в плазме и периода полувыведения.

НПВП не следует использовать в течение 8-12 дней после приема мифепристона, поскольку НПВП могут снижать эффекты мифепристона.

Одновременное применение кеторолака трометамина и пентоксифиллина повышает риск появления кровотечения.

Следующие лекарственные средства в сочетании с препаратом Кеторолак следует назначать с осторожностью

Как и в случае со всеми НПВП, следует соблюдать осторожность при одновременном применении с кортикостероидами из-за повышенного риска развития язвы желудочно-кишечного тракта или кровотечения.

При одновременном применении с антитромбоцитарными средствами, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) и НПВП повышается риск развития желудочно-кишечных кровотечениях.

Сообщалось, что некоторые препараты, ингибирующие синтез простагландинов, снижают клиренс метотрексата и, таким образом, могут усиливать его токсичность. 

Кеторолака трометамин не влияет на связывание дигоксина с белками.  

Исследования in vitro показали, что при терапевтических концентрациях салицилатов (300 мкг/мл) связывание кеторолака уменьшалось примерно с 99,2% до 97,5%, что указывало на потенциальное двукратное увеличение концентрации несвязанного кеторолака в плазме. Терапевтические концентрации дигоксина, варфарина, ибупрофена, напроксена, пироксикама, ацетаминофена, фенитоина и толбутамида не изменяют связывание кеторолака с белками плазмы крови. 

Кеторолак уменьшает влияние фуросемида на диурез у лиц с нормоволемией примерно на 20%, поэтому следует соблюдать особую осторожность у пациентов с сердечной декомпенсацией.

Одновременное применение с диуретиками может привести к снижению диуретического эффекта и увеличению риска нефротоксичности НПВП.

Как и в случае со всеми НПВП, при одновременном применении циклоспорина рекомендуется соблюдать осторожность из-за повышенного риска нефротоксичности. 

При одновременном применении НПВП с такролимусом существует риск нефротоксичности. 

НПВП могут снижать действие диуретиков и антигипертензивных препаратов. У некоторых пациентов с нарушением функции почек (например, пациенты с обезвоживанием или пожилые пациенты) при одновременном применении с ингибиторами АПФ и/или антагонистами рецепторов ангиотензина II может повышаться риск развития острой почечной недостаточности, которая обычно является обратимой. Поэтому такое сочетание следует применять с осторожностью, особенно в пожилом возрасте. Пациенты должны получать адекватно скорректированные дозы. После начала комбинированной терапии, а затем периодически следует проводить контроль функций почек.

НПВП могут ухудшать течение сердечной недостаточности, уменьшать скорость клубочковой фильтрации и повышать плазменные уровни сердечных гликозидов при одновременном применении с последними.

Было показано, что кеторолак снижает потребность в сопутствующей опиоидной анальгезии, когда его назначают для снятия послеоперационной боли. 

Исследования на животных показывают, что НПВП могут увеличивать риск судорог, связанных с хинолоновыми антибиотиками. Пациенты, принимающие НПВП и хинолоны, могут иметь повышенный риск развития судорог.

Одновременное применение НПВП с зидовудином приводит к повышению риска гематологической токсичности. Имеются доказательства повышенного риска развития гемартроза и гематом у ВИЧ-инфицированных пациентов с гемофилией, которые принимают одновременно зидовудин и ибупрофен. 

В исследованиях на животных или людях не было получено доказательств того, что кеторолак индуцирует или ингибирует печеночные ферменты, способные метаболизировать другие препараты. Следовательно, нельзя ожидать, что препарат Кеторолак изменит фармакокинетику других препаратов из-за механизмов индукции или ингибирования ферментов. 

Особые указания 

Кеторолак: эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение кеторолака может быть связано с более высоким риском серьезных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта по сравнению с некоторыми другими НПВП, особенно при его использовании вне разрешенных показаний и/или в течение длительного времени.

Врачи должны знать, что у некоторых пациентов облегчение боли может не наступить через 30 минут после внутривенного или внутримышечного введения.

Следует избегать совместного применения препарата Кеторолак с аспирином или другими НПВП (включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2).

Препарат Кеторолак содержит 13% (об/об) этанола (алкоголя), то есть 100.47 мг на 1 мл (одна доза), что соответствует 2.6 мл пива, 1.1 мл вина. Вреден для лиц с алкоголизмом. 

Наличие этанола в составе препарата необходимо учитывать при применении у беременных и кормящих грудью женщин, детей и у пациентов из групп высокого риска, таких как пациенты с заболеваниями печени и эпилепсией.

Лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на дозу (1 мл), т.е. практически не содержит натрия.

Нежелательные эффекты можно свести к минимуму, используя минимальную эффективную дозу в течение самого короткого периода лечения, необходимого для контроля симптомов.

Во время лечения НПВП, включая кеторолак, сообщалось о случаях развития желудочно-кишечных кровотечений, язв или перфораций, в том числе с летальным исходом, которые развивались в любое время во время лечения, сопровождались или не сопровождались симптомами, у лиц с серьезными желудочно-кишечными событиями в анамнезе или без них.

Кеторолак не следует принимать пациентам с нарушениями свертывания крови. Пациенты, получающие антикоагулянтную терапию, при одновременном назначении препарата Кеторолак могут иметь повышенный риск кровотечения. Одновременное применение препарата Кеторолак и низких доз гепарина в профилактических целях (2500- 5000 ЕД каждые 12 часов) и декстранов широко не изучалось, но также может быть связано с повышенным риском кровотечения. Пациенты, уже принимающие антикоагулянты или нуждающиеся в низких дозах гепарина, не должны получать кеторолак. При использовании кеторолака пациенты, получающие другую лекарственную терапию, препятствующую гемостазу, должны находиться под тщательным наблюдением. В контролируемых клинических исследованиях частота клинически значимых послеоперационных кровотечений составляла менее 1%.

Кеторолак ингибирует агрегацию тромбоцитов и может увеличить время кровотечения. У пациентов с нормальной функцией свертывания время кровотечения было увеличено, но не выходило за пределы нормального диапазона 2-11 минут. Ингибирование агрегации тромбоцитов является обратимым и возвращается к норме в течение 24-48 часов после отмены кеторолака. 

Были получены очень редкие сообщения о серьезных реакциях со стороны кожи в связи с применением НПВП, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, некоторые из них закончились летальным исходом. Наибольшему риску развития этих реакций пациенты, по-видимому, подвергаются на ранних этапах лечения: начало реакций в большинстве случаев возникало в течение первого месяца лечения. При первом появлении кожной сыпи, поражении слизистых оболочек или любых других признаков гиперчувствительности прием препарата Кеторолак следует прекратить.

Применение препарата Кеторолак пациентами с системной красной волчанкой (СКВ) или заболеваниями соединительной ткани может ассоциироваться с повышенным риском развития асептического менингита.

Следует соблюдать осторожность у пациентов с артериальной гипертензией и/или сердечной недостаточностью в анамнезе, поскольку сообщалось о задержке жидкости и отеках в связи с терапией НПВП.

У некоторых пациентов, принимающих НПВП, включая кеторолак, наблюдались задержка жидкости, артериальная гипертензия и периферические отеки, поэтому препарат следует использовать с осторожностью у пациентов с сердечной декомпенсацией, артериальной гипертензией или подобными состояниями.

Как и другие НПВП, препарат Кеторолак следует с осторожностью применять у пациентов с нарушением функции почек или с заболеванием почек в анамнезе, поскольку он является ингибитором синтеза простагландинов. Пациенты с гиповолемией из-за потери крови или тяжелой дегидратации могут зависеть от почечного синтеза простагландинов, чтобы поддерживать почечную перфузию и, следовательно, скорость клубочковой фильтрации. Ингибиторы синтеза простагландинов, такие как кеторолак, в этих условиях могут уменьшить почечный кровоток. У таких пациентов введение кеторолака или других НПВП может вызвать дозозависимое снижение образования простагландинов в почках и почечную декомпенсацию или недостаточность. 

Наибольшему риску подвержены пациенты с нарушением функции почек, гиповолемией, сердечной недостаточностью, нарушением функции печени, пациенты принимающие диуретики, и пожилые люди. Прекращение приема кеторолака или другого НПВП обычно сопровождается восстановлением до состояния, существовавшего до лечения. 

При приеме кеторолака, как и при применении других препаратов, которые ингибируют синтез простагландинов, сообщалось о повышении содержания мочевины, креатинина и калия, которое может произойти после приема одной дозы.

Пациенты с нарушением функции почек: поскольку кеторолак и его метаболиты выводятся в основном почками, пациенты с умеренным и тяжелым нарушением функции почек (креатинин сыворотки выше 160 мкмоль/л) не должны получать препарат Кеторолак. Пациенты с менее выраженным нарушением функции почек должны получать более низкую дозу препарата Кеторолак (не более 60 мг/день), а функцию почек следует тщательно контролировать.

Пациенты с нарушением функции печени: у пациентов с нарушением функции печени (например, цирроз печени) отсутствуют какие-либо клинически значимые изменения клиренса кеторолака или периода полувыведения. 

Может наблюдаться незначительное повышение уровня одного или нескольких ферментов печени. Эти нарушения могут быть временными, могут оставаться неизменными или могут прогрессировать при продолжении терапии. Значимое повышение (более чем в 3 раза выше нормы) AЛT или АСТ наблюдалось в контролируемых клинических испытаниях менее чем у 1% пациентов. При появлении явных симптомов заболевания печени или системных побочных эффектов (эозинофилия, сыпь на большей поверхности тела и т.д.) прием препарата Кеторолак следует прекратить.

Меры предосторожности, связанные с фертильностью: Использование препарата Кеторолак, как и любого другого препарата, ингибирующего синтез циклооксигеназы/простагландинов, может ухудшить фертильность и не рекомендуется женщинам, планирующим беременность. У женщин, которые испытывают трудности с зачатием или проходят обследование на фертильность, следует рассмотреть возможность отмены препарата Кеторолак.

Злоупотребление и зависимость: Кеторолак не вызывает привыкание. После резкого прекращения приема кеторолака не наблюдалось никаких симптомов отмены. 

Влияние на способность управлять автотранспортными средствами и механизмами 

Применение препарата Кеторолак у отдельных пациентов может привести к сонливости, головокружению, бессоннице или депрессии. При возникновении этих или подобных нежелательных явлений пациент не должен управлять транспортными средствами и работать с механизмами, которые требуют повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. 

Форма выпуска

По 1 мл в ампулы из стекла. 

10 ампул вместе с листком-вкладышем помещают в коробку из картона (№10).

10 ампул вместе с листком-вкладышем помещают в пачку из картона с картонным вкладышем для фиксации ампул (№10). 

Условия хранения

Хранить в оригинальной упаковке для защиты от света, при температуре не выше 25°С. 

Хранить в недоступном для детей месте. 

Срок годности 

2 года. Не использовать после окончания срока годности.

Условия отпуска 

По рецепту.