ИНСТРУКЦИЯ
Производитель
ЗАО «Фармацевтический завод ЭГИС», Венгрия.
Лекарственная форма
Аэрозоль подъязычный дозированный, раствор.
Описание
Бесцветный или почти бесцветный прозрачный раствор без осадка.
Состав Нитроминт
8,0 мг нитроглицерина в 1,0 г аэрозоля (1% спиртовый раствор нитроглицерина). При каждом впрыскивании вводится 0,4 мг (400 мкг) нитроглицерина.
Вспомогательные вещества: этанол 96%, пропиленгликоль.
Фармакотерапевтическая группа
Сосудорасширяющие средства, применяемые при сердечных заболеваниях, органические нитраты
Фармакологические свойства
Фармакодинамика
Механизм действия
Посткапиллярные емкостные сосуды, крупные артерии и особенно участки коронарных сосудов, сохранившие способность реагировать на препарат, более чувствительны к нитроглицерину, чем резистивные сосуды. Расширение системного кровеносного русла увеличивает ѐмкость венозной системы, вследствие чего снижается венозный возврат к сердцу (преднагрузка), объем желудочка и давление наполнения. Все это снижает потребность миокарда в энергии и кислороде. Снижение давления наполнения улучшает кровоснабжение субэндокардиальных слоев стенки желудочка, находящихся под угрозой ишемии, в результате чего улучшается регионарная подвижность стенки желудочка и увеличивается ударный объем. Расширение крупных артерий, вблизи сердца, снижает сопротивление большого и малого кругов кровообращения. Нитроглицерин также расслабляет гладкомышечные клетки бронхов, мочевыводящих путей, желчного пузыря, желчных протоков, пищевода, тонкого и толстого кишечника, а также сфинктеров.
Предполагается, что эффекты нитроглицерина обусловлены его связыванием с так называемыми нитратными рецепторами, которые расположены на мембранах гладкомышечных клеток, в результате чего запускается выработка NO и накопление внутриклеточного цГМФ. Накопление цГМФ предотвращает проникновение ионов кальция в клетку и вызывает расслабление гладкомышечных клеток.
Фармакокинетика
После сублингвального введения нитроглицерин быстро всасывается из полости рта и поступает в системное кровообращение без предварительного прохождения через печень. Биодоступность составляет в среднем 39% и имеет значительную вариабельность как у разных пациентов, так и у одного и того же пациента при повторном введении. Действие нитроглицерина начинается быстро, эффект развивается в течение 1-1,5 минут и длится примерно 30 минут. Максимальный уровень в плазме достигается примерно через 4 минуты. После приема препарата под язык период полувыведения из плазмы составляет 2,5 – 4,4 минуты. Циркулирующий нитроглицерин прочно связывается с эритроцитами и накапливается в стенках сосудов. Связывание с белками плазмы крови составляет примерно 60%. Главный путь выведения нитроглицерина – экскреция метаболитов с мочой; менее 1% введенной дозы выделяется в неизменном виде.
Показания
- Купирование приступов стенокардии
- Профилактика приступов стенокардии, включая применение перед физической или умственной нагрузкой, которые, по опыту, вызывали приступ стенокардии
- Вспомогательная терапия в неотложных случаях при острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма)
- Снижение давления заполнения при остром инфаркте миокарда
- Профилактика спазма коронарных артерий при коронарографии
Противопоказания
- Повышенная чувствительность к действующему веществу или любому из вспомогательных веществ
- Острая недостаточность кровообращения (шок, коллапс)
- Выраженная гипотензия (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.)
- Кардиогенный шок (за исключением случаев, когда необходимое конечное диастолическое давление левого желудочка не поддерживается за счѐт внутриаортальной контрапульсации или препаратами с положительным инотропным эффектом)
- Острый инфаркт миокарда с низким давлением наполнения
- Левожелудочковая недостаточность с низким давлением наполнения
- Стенокардия, вызванная гипертрофической обструктивной кардиомиопатией, так как это состояние может препятствовать выбросу крови
- Констриктивный перикардит
- Тампонада перикарда
- Стеноз аортального или митрального отверстия
- Тяжѐлая анемия
- Первичная легочная гипертензия (поскольку гиперемия недостаточно вентилируемых альвеолярных зон может привести к гипоксии). Этот риск особенно высок у больных с ишемической болезнью сердца
- Нитроглицерин противопоказан пациентам, использующим ингибиторы фосфодиэстеразы (силденафил, варденафил, тадалафил)
- Любое состояние, связанное с возможным повышением внутричерепного давления (например, кровоизлияние в мозг или травма головы)
- Узкоугольная глаукома (нитраты могут повышать внутриглазное давление)
- Гиповолемия
- Предрасположенность к ортостатическим нарушениям кровообращения
- Совместное применение нитратов и стимулятора растворимой гуанилат-циклазы риоцигуата противопоказано
Беременность и период лактации
Фертильность
Эксперименты на животных не выявили неблагоприятных эффектов на репродуктивную систему. Однако значимость этих результатов у человека неизвестна.
Беременность
Эксперименты на животных не выявили неблагоприятных эффектов на течение беременности, развитие эмбриона/плода, роды и послеродовое развитие. Однако значимость этих результатов у человека неизвестна. Применение нитроглицерина при беременности возможно только, если ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода.
Грудное вскармливание
Неизвестно, выделяется ли нитроглицерин в грудное молоко человека. Нельзя исключить возможный риск для ребѐнка при грудном вскармливании. Следует принять решение либо об отмене грудного вскармливания, либо о прекращении применения нитроглицерина на основании тщательного сопоставления пользы грудного вскармливания для ребѐнка и пользы лечения препаратом для матери.
Дозировка и способ применения
Режим дозирования
Взрослые
Купирование острого приступа стенокардии: В начале приступа стенокардии необходимо провести впрыскивание одной дозы (1 доза – 400 микрограмм) под язык. Если симптомы не проходят, дозировку можно повторять с 5-минутными интервалами, в общей сложности можно ввести не более трех доз аэрозоля (нажатий на клапан). Если симптомы не исчезают после повторного распыления трѐх доз аэрозоля, пациенту следует немедленно обратиться к врачу. Рекомендуется применять препарат в положении сидя, в связи с риском развития симптоматической гипотензии.
Профилактика стенокардии: Для профилактики стенокардии при нагрузке или других ситуациях, вызывающих стенокардию, рекомендуется впрыснуть одну дозу (400 мкг) аэрозоля под язык непосредственно до физической нагрузки.
Лечение острого кардиогенного отека легких: Для лечения пациентов с острым кардиогенным отѐком лѐгких без гипотензии (систолическое АД выше 100 мм рт.ст.) рекомендуется впрыснуть одну дозу (0,4 мг нитроглицерина) под язык. При недостаточном эффекте ту же дозу можно повторить с интервалами через 5-10 минут при тщательном контроле клинического состояния пациента, включая артериальное давление. Впоследствии больных можно переключить на внутривенную форму или на другой сосудорасширяющий препарат, в соответствии с потребностями больного и клинической реакции на препарат.
Понижение давления заполнения при остром инфаркте миокарда: Рекомендуемая доза составляет 0,4 -1,2 мг (впрыснуть 1-3 дозы) под контролем артериального давления (систолическое давление должно быть выше 100 мм рт.ст.).
Перед коронарографией: В целях профилактики рекомендуется ввести 1-2 дозы (0,4-0,8 мг) перед коронарографией.
Способ применения
Спрей для сублингвального применения.
Раствор для сублингвального применения выпускается в пластмассовых или алюминиевых баллончиках для спреев, снабженный дозирующим насосом с распылительной головкой.
При первом применении препарата в пластмассовом баллоне следует удалить защитное кольцо с колпачка с контролем первого вскрытия.
После этого, взяв баллон в одну руку, можно легко снять защитный колпачок другой рукой.
При использовании препарата в алюминиевых баллонах можно легко удалить защитный колпачок.
Перед первым употреблением следует заполнить жидкостью дозирующий клапан. Для этого следует снять защитный колпачок и несколько раз нажать на клапан, направляя его отверствие в воздух, до появления аэрозоля. Может возникнуть необходимость повторить процедуру заполнения, если устройство долго не было в употреблении.
Баллон следует держать в вертикальном положении, чтобы дозирующий клапан находился наверху. Отверстие распылительного клапана следует держать как можно ближе ко рту и распылять аэрозоль по возможности под язык. Сразу после распыления рот следует закрыть. Так как аэрозоль нельзя вдыхать, то во время распыления следует задержать дыхание.
Не требуется встряхивать баллон перед употреблением. Пациентам следует показать, что отверстие дозирующего клапана легко найти на ощупь, что позволяет пользоваться препаратом ночью. В идеальном случае пользоваться аэрозолем следует в положении сидя.
Побочное действие
В высоких дозах нитроглицерин может вызывать тошноту, цианоз, беспокойство, метгемоглобинемию и нарушения дыхания.
Во время лечения нитроглицерином может развиться временная гипоксемия, обусловленная относительным перераспределением кровотока в зонах плохо-вентилируемых альвеол.
Могут развиться аллергические реакции и повышенная чувствительность.
Если головные боли продолжаются во время интермиттирующей терапии, следует применять слабые анальгетики. Препарат может вызвать легкое кратковременное ощущение жжения во рту.
Передозировка
Симптомы
Симптомы передозировки обычно похожи на таковые, наблюдаемые при терапевтическом применении препарата, однако, степень и/или тяжесть реакций может быть более выраженной. При очень высоких дозах может повыситься внутричерепное давление с развитием церебральной симптоматики. Кроме того, наблюдались реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (колика, понос).
Крайне высокие дозы приводят к метгемоглобинемии, цианозу, одышке и тахипноэ.
Лечение
При передозировке необходимо оценить клиническое состояние больного, в том числе жизненноважные функции и ментальный статус. В зависимости от клинических показаний или рекомендаций национальных токсикологических центров, следует применять терапию, поддерживающую функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
В случаях невыраженной гипотензии следует перевести пациента в положение лежа с приподнятыми ногами и/или опущенной вниз головой.
Необходимо определять концентрацию газов крови. При ацидозе или клинических признаках цианоза следует предполагать развитие тяжѐлой метгемоглобинемии.
При развитии метгемоглобинемии следует применять оксигенотерапию в сочетании с внутривенным введением метиленового синего из расчета 1-2 мг/кг массы тела в течение 5 минут, за исключением случаев, когда пациент страдает дефицитом Г-6-ФДГ.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Не разрешается комбинирование со следующими препаратами
- Принимая во внимание известные эффекты ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа на путь оксида азота (NO) / циклогуанозинмонофосфата (цГМФ), такие препараты как силденафил, варденафил и тадалафил могут усилить антигипертензивные эффекты нитратов, поэтому их одновременное применение с нитроглицерином противопоказано (см. раздел 4.3). Совместное применение нитратов и риоцигуата – стимулятора растворимой гуанилат-циклазы противопоказано.
- Употребление алкогольных напитков во время применения препарата строго воспрещается.
Следует соблюдать осторожность при комбинации со следующими средствами:
- Другими гипотензивными препаратами (сосудорасширяющими и антигипертензивными препаратами, бета-блокаторами, блокаторами кальциевых каналов, нейролептиками, трициклическими антидепрессантами и сапроптерином), которые могут усилить гипотензивный эффект нитроглицерина). Кроме вышеприведенных препаратов, риск развития гипотензии и синкоп при применении нитроглицерина повышается при употреблении алкоголя
- N-ацетилцистеином, который может потенцировать сосудорасширяющий эффект нитроглицерина
- Дигидроэрготамином (может повыситься его биодоступность). Требуется особая осторожность при его применении у пациентов с заболеванием коронарных артерий, так как дигидроэрготамин антагонизирует эффект нитроглицерина, что может привести к вазоконстрикции коронарных артерий)
- Гепарином. Имеются наблюдения, что системное применение нитратов может понизить эффективность гепарина. Необходимо раннее и частое мониторирование эффекта гепарина при его совместном применении с системно применяемыми нитратами. Эффект гепарина может понизиться
- Пациентам, ранее получавшим органические нитраты (динитрат или мононитрат изосорбита) может потребоваться повышенная доза нитроглицерина
- Нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), за исключением салициловой кислоты, которые могут ухудшить терапевтическую реакцию на нитроглицерин
- Сочетание нитроглицерина с амифостином и ацетилсалициловой кислотой может потенцировать гипотензивный эффект нитроглицерина. При комбинировании нитроглицерина с ацетилсалициловой кислотой наблюдались случаи повышения уровня нитроглицерина в плазме, что, вероятно, связано с понижением его клиренса. Кроме того, наблюдалось понижение функции тромбоцитов
- Кортикостероиды и эстрогены могут повышать гипотензивный эффект нитроглицерина
- Дизопирамид повышает эффективность нитратов; При сочетании нитроглицерина с нитратами длительного действия может развиться толерантность к нитроглицерину
Особые указания
Нитроглицерин следует применять с осторожностью у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, потому что гипотензия может провоцировать симптомы заболевания.
Нитроглицерин может ухудшать состояние гипоксемии у пациентов с заболеванием лѐгких и лѐгочным сердцем (cor pulmonale).
У пациентов с инфарктом миокарда может развиться артериальная гипотензия с брадикардией, вероятно, рефлекторного генеза.
Чувствительность к нитратам у разных пациентов может сильно варьировать. Это следует всегда учитывать при подборе дозировки. Долгосрочное применение препарата, особенно в высоких дозах может вызвать толерантность.
Нитроглицерин усиливает выведение катехоламинов и ВМК (ванилилминдальной кислоты) с мочой.
Необходима осторожность при применении нитроглицерина у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени или почек, гипотиреозом, пролапсом митрального клапана, при гипотермии, истощении, а также после недавно перенесенного инфаркта миокарда.
После недавно перенесенного инфаркта миокарда или острой сердечной недостаточности лечение нитроглицерином следует проводить с осторожностью, под строгим медицинским контролем и при мониторировании гемодинамических показателей.
Необходима осторожность при применении у пациентов с гипоксемией и нарушениями баланса между вентиляцией и перфузией, связанными с заболеваниями лѐгких или ишемической сердечной недостаточности. У пациентов с альвеолярной гиповентиляцией наблюдается местная вазоконстрикция в лѐгких, приводящая к перераспределению перфузии от зон с альвеолярной гипоксией к зонам с лучшей вентиляцией (механизм Эйлера-Лильестранда).
Пациенты со стенокардией, инфарктом миокарда или ишемией мозга часто имеют изменения и в мелких воздухоносных путях (особенно характерна альвеолярная гипоксия). В данных условиях происходит местная вазоконстрикция с целью перераспределения перфузии из зон с альвеолярной гипоксией к зонам лѐгкого с лучшей вентиляцией. Нитроглицерин как мощный вазодилататор может остановить развитие защитной вазоконстрикции, приводя к повышенной перфузии плохо вентилируемых зон лѐгкого. Это приводит к ухудшению баланса между вентиляцией и перфузией, приводя к дальнейшему понижению парциального давления кислорода в артериальной крови.
Необходимо соблюдать особую осторожность и осуществлять тщательное медицинское наблюдение у пациентов, предрасположенных к ортостатической гипотонии.
Необходима осторожность при применении препарата при мигрени.
Влияние на способность управлять автотранспортными средствами и механизмами
Нитроглицерин, особенно в начале курса лечения или побора доз, ухудшает реакции и в редких случаях может вызывать ортостатическую гипотензию и головокружение (или в исключительных случаях обморок после передозировки). Пациентам, ощущающим эти эффекты, рекомендуется воздерживаться от вождения автомобилей и управления механизмами.
Форма выпуска
По 10 г разливается в прозрачный ЦОС (циклоолефиновый сополимер) баллон или алюминиевый баллон, снабжѐнный дозирующим насосом с распылительной головкой и защитным колпачком. Баллон вместе с инструкцией по медицинскому применению препарата для пациентов упакован в картонную пачку.
Условия хранения
Препарат является взрывоопасным и огнеопасным.
Хранить при температуре не выше 25°С, в защищенном от света и источников тепла месте.
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности
4 года. Не использовать препарат после истечения срока годности, указанного на упаковке. Датой истечения срока годности считается последний день указанного месяца.
Условия отпуска
По рецепту.
Отзывы
Отзывов пока нет.