ИНСТРУКЦИЯ

Производитель

Ле Лаборатуар Сервье, Франция.

Лекарственная форма

Таблетка. 

Описание

Престанс 5 мг/5 мг: белая таблетка удлиненной формы с выдавленными цифрами «5/5» на одной стороне и знаком на другой стороне. 

Престанс 5 мг/10 мг: белая квадратная таблетка с выдавленными цифрами «5/10» на одной стороне и знаком на другой стороне. 

Престанс 10 мг/5 мг: белая треугольная таблетка с выдавленными цифрами «10/5» на одной стороне и знаком на другой стороне. 

Престанс 10 мг/10 мг: белая, круглая таблетка с выдавленными цифрами «10/10» на одной стороне и знаком на другой стороне. 

Состав

Действующие вещества

Престанс (Պրեստանս) 5мг/5мг։ Одна таблетка содержит 3,395 мг периндоприла, что соответствует 5 мг периндоприла аргинина, и 6,935 мг амлодипина бесилата, что соответствует 5 мг амлодипина. 

Престанс (Պրեստանս) 5мг/10мг։ Одна таблетка содержит 3,395 мг периндоприла, что соответствует 5 мг периндоприла аргинина, и 13,870 мг амлодипина бесилата, что соответствует 10 мг амлодипина. 

Престанс (Պրեստանս) 10мг/5мг։ Одна таблетка содержит 6,790 мг периндоприла, что соответствует 10 мг периндоприла аргинина, и 6,935 мг амлодипина бесилата, что соответствует 5 мг амлодипина. 

Престанс (Պրեստանս) 10мг/10мг։ Одна таблетка содержит 6,790 мг периндоприла, что соответствует 10 мг периндоприла аргинина, и 13,870 мг амлодипина бесилата, что соответствует 10 мг амлодипина.

Вспомогательные вещества: Моногидрат лактозы, микрокристаллическая целлюлоза (Е460), диоксид кремния, коллоидный безводный (Е551), магния стеарат (Е470В). 

Фармакотерапевтическая группа

Ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов

Фармакологические свойства 

Периндоприл

Периндоприл – это ингибитор фермента, который превращает ангиотензин I в ангиотензин II (ангиотензин-преобразующий фермент, АПФ). Преобразующий фермент или киназа – это экзопептидаза, которая позволяет превращать ангиотензин I в сосудосуживающий ангиотензин II, а также вызывает распад сосудорасширяющего брадикинина до неактивного гептапептида. Ингибирование АПФ приводит к снижению ангиотензина II в плазме, что ведет к повышению активности ренина в плазме (за счет ингибирования негативной обратной связи высвобождения ренина) и снижению выделения альдостерона. Так как АПФ блокирует активность брадикинина, ингибирование АПФ также приводит к повышению активности циркулирующей и локальной калликреин-кининовой системы (а также к активизации системы простагландина). Возможно, что данный механизм способствует наступлению гипотензивного действия ингибиторов АПФ и частично вызывает некоторые из побочных эффектов (напр., кашель). 

Периндоприл действует через свой активный метаболит периндоприлат. Другие метаболиты не показали in vitro способности ингибировать действие АПФ. 

Гипертензия: Периндоприл действует при артериальной гипертензии любой степени: слабой, средней и тяжелой; снижает систолическое и диастолическое артериальное давление как в положении лежа на спине, так и в положении стоя. 

Периндоприл уменьшает сопротивление периферических сосудов, что приводит к снижению артериального давления. Как следствие, увеличивается периферический кровоток, не влияя на частоту сердечных сокращений.

Как правило, почечный кровоток увеличивается, в то время как скорость клубочковой фильтрации (СКФ) обычно остается без изменений. 

Максимальная гипотензивная активность достигается через 4-6 часов после приема однократной дозы и сохраняется в течение не менее 24 часов: эффект при минимальной активности препарата Престанс составляет приблизительно 87-100 % от эффекта при максимальной активности.

Снижение артериального давления наступает быстро. У пациентов, восприимчивых к лечению, нормализация артериального давления происходит в течение месяца и сохраняется без возникновения тахифилаксии. 

Прекращение лечения не сопровождается развитием синдрома отмены. 

Периндоприл уменьшает гипертрофию левого желудочка. 

Подтверждено, что у человека периндоприл оказывает сосудорасширяющие действие. Он улучшает эластичность крупных артерий и уменьшает соотношение потока/просвета малых артерий.

Пациенты со стабильной ишемической болезнью сердца: Многоцентровое международное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование EUROPA продолжалось 4 года.

Двенадцать тысяч двести восемнадцать (12218) пациентов старше 18 лет прошли рандомизацию для приема периндоприла трет-бутиламина 8 мг (что эквивалентно 10 мг периндоприла аргинина) (n=6110) или плацебо (n=6108).

У популяции исследования была установленная ишемическая болезнь сердца без клинических признаков сердечной недостаточности. В целом, 90% пациентов в прошлом перенесли инфаркт миокарда и/или реваскуляризацию коронарной артерии. Большинство пациентов получали исследуемый препарат Престанс дополнительно к традиционно принятой терапии, включающей ингибиторы тромбоцитов, гиполипидемические препараты и бета-блокаторы.

Основным критерием эффективности была композитная сумма смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, нефатального инфаркта миокарда и/или остановки сердца с успешной реанимацией. Лечение периндоприлом трет-бутиламином 8 мг (что эквивалентно 10 мг периндоприла аргинина) при приеме один раз в день привело к абсолютному значимому снижению первичной конечной точки на 1,9% (снижение относительного риска на 20 %, ДИ 95% [9,4; 28,6]) – р<0,001).

У пациентов, имевших в анамнезе инфаркт миокарда и/или реваскуляризацию, достигалось абсолютное снижение на 2,2%, что соответствует снижению относительного риска (СОР) по первичной конечной точке на 22,4% (ДИ 95% [12,0; 31,6] – p<0,001) по сравнению с плацебо. 

Данные клинических исследований по двойной блокаде ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС): 

Два крупных рандомизированных контролируемых исследования (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial, Международное исследование по сравнению эффективности телмисартана при монотерапии и в комбинации с рамиприлом) и VA NEPHRON-D (Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes, Исследование диабетической нефропатии, проводимое Министерством по делам ветеранов) были посвящены изучению комбинированного применения ингибитора АПФ и блокатора рецепторов ангиотензина II. 

Исследование ONTARGET проводилось среди пациентов, имевших в анамнезе сердечно-сосудистые или цереброваскулярные заболевания или сахарный диабет 2-го типа с признаками поражения органов-мишеней. Исследование VA NEPHRON-D проводилось у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и диабетической нефропатией.

Данные этих исследований показали отсутствие значимого благоприятного эффекта в отношении почечных и/или сердечно-сосудистых исходов и смертности и в то же время наличие повышенного риска развития гиперкалиемии, острой почечной недостаточности и/или гипотензии по сравнению с монотерапией.

Учитывая сходные фармакодинамические свойства, полученные результаты также распространяются на другие ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II. 

Следовательно, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не следует применять одновременно у пациентов с диабетической нефропатией. 

Амлодипин

Амлодипин – это ингибитор поступления ионов кальция дигидропиридиновой группы (блокатор медленных каналов или антагонист ионов кальция), он блокирует поступление ионов кальция через мембраны в гладкомышечные клетки миокарда и сосудов.

Механизм гипотензивного действия амлодипина обусловлен прямым расслабляющим эффектом на гладкие мышцы сосудов. Точный механизм действия амлодипина при стенокардии окончательно не установлен, но амлодипин уменьшает ишемию следующими двумя путями: 

• Амлодипин расширяет периферические артериолы и таким образом снижает общее периферическое сопротивление (постнагрузку), на преодоление которой затрачивается работа сердца. Так как частота сердечных сокращений остается стабильной, уменьшение нагрузки на сердце приводит к снижению потребления энергии миокардом и его потребности в кислороде.
• Механизм действия амлодипина, вероятно, также включает в себя расширение главных коронарных артерий и коронарных артериол как в нормальных, так и в ишемизированных зонах миокарда. Эта дилатация увеличивает поступление кислорода в миокард у больных вазоспастической стенокардией (стенокардия Принцметала или вариантная стенокардия).

У больных с гипертензией разовая суточная доза амлодипина обеспечивает клинически значимое снижение артериального давления на протяжении 24 часов как в положении лежа, так и стоя. Благодаря медленному началу действия амлодипин не вызывает острой гипотензии.

У больных со стенокардией разовый суточный прием амлодипина увеличивает общее время выполнения физической нагрузки, задерживает наступление приступа стенокардии и развитие депрессии сегмента ST (на 1 мм) во время ее выполнения, снижает частоту приступов стенокардии и потребление таблеток нитроглицерина.

Амлодипин не оказывает никакого неблагоприятного влияния на обмен веществ и липиды плазмы крови и подходит для лечения пациентов, страдающих бронхиальной астмой, сахарным диабетом и подагрой.

Фармакокинетика 

Скорость и степень всасывания периндоприла и амлодипина в составе Престанса незначительно отличаются от скорости и степени всасывания периндоприла и амлодипина при приеме таблеток, содержащих один компонент.

Периндоприл: При приеме внутрь абсорбция периндоприла происходит быстро, максимальная концентрация достигается в течение 1 часа. Период полураспада периндоприла в плазме составляет 1 час.

Периндоприл является пролекарством. 27% принимаемой дозы периндоприла поступают в кровоток в виде активного метаболита периндоприлата. Кроме активного периндоприлата в организме образуется еще пять неактивных метаболитов. Максимальная концентрация периндоприлата в плазме достигается через 3-4 часа после приема препарата Престанс.

Прием пищи снижает превращение периндоприла в периндоприлат, и, следовательно, его биодоступность, поэтому периндоприла аргинин рекомендуется принимать один раз в сутки, перорально, утром перед завтраком.

Было показано, что связь между дозой периндоприла и его экспозицией в плазме является линейной.

Объем распределения несвязанного периндоприлата составляет приблизительно 0,2 л/кг. Связывание периндоприлата с белками плазмы составляет 20%, в основном связывание происходит с ангиотензин-преобразующим ферментом, но зависит от концентрации препарата Престанс. Периндоприлат выделяется с мочой, окончательный период полувыведения его свободной фракции составляет около 17 часов, что позволяет достичь равновесного состояния за 4 дня. 

Выведение периндоприлата замедляется у пожилых пациентов, а также у пациентов с сердечной или почечной недостаточностью. Поэтому, обычное медицинское наблюдение должно включать частый мониторинг уровня креатинина и калия.

При диализе клиренс периндоприлата составляет 70 мл/мин. 

Кинетика периндоприла меняется у пациентов с циррозом: печеночный клиренс исходного вещества замедляется вдвое. Однако количество образующегося периндоприлата не снижается, поэтому коррекции дозировки не требуется.

Амлодипин: При приеме внутрь в терапевтических дозах амлодипин хорошо всасывается, достигая максимальной концентрации в крови через 6-12 часов после приема. Абсолютная биодоступность по расчетам составляет 64-80%. Объем распределения равен примерно 21 л/кг. Прием пищи не влияет на биодоступность амлодипина. Исследования in vitro показали, что приблизительно 97,5% циркулирующего амлодипина связаны с белками плазмы. 

Прием пищи не влияет на биодоступность амлодипина.

Окончательный период полувыведения из плазмы составляет 35-50 часов, что соответствует назначению препарата один раз в сутки. Амлодипин в значительной степени метаболизируется в печени до образования неактивных метаболитов, причем 10% неизмененного препарата и 60% метаболитов выводятся с мочой.

Применение у пожилых пациентов: время до достижения максимальной концентрации амлодипина в плазме сходно у пожилых и более молодых пациентов. У пожилых отмечена тенденция к снижению клиренса амлодипина, что сопровождается увеличением AUC и периода полувыведения. Увеличение AUC и периода полувыведения у пациентов с застойной сердечной недостаточностью соответствовали ожидаемым в изучаемой возрастной группе пациентов. 

Применение у пациентов с нарушением функции печени: имеется очень мало клинических данных о назначении амлодипина пациентам с нарушением функции печени. У пациентов с печеночной недостаточностью отмечается уменьшение клиренса амлодипина, что приводит к увеличению периода полувыведения и увеличению AUC приблизительно на 40-60%. 

Показания 

Престанс показан для лечения пациентов с эссенциальной гипертензией и/или стабильной ишемической болезнью сердца, которым требуется лечение периндоприлом и амлодипином.

Противопоказания 

Связанные с периндоприлом: 

• Повышенная чувствительность к действующему веществу или любому другому ингибитору АПФ
• В анамнезе ангионевротический отек, связанный с предыдущим лечением ингибиторами АПФ
• Наследственный или идиопатический ангионевротический отек
• Второй или третий триместр беременности 
• Одновременное применение Престанса с препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом или нарушением функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73м2)
• Одновременное применение с терапией сакубитрилом и валсартаном. Между приемом последней дозы сакубитрила и валсартана и началом лечения препаратом Престанс необходимо выдержать интервал не менее 36 часов 
• Экстракорпоральные процедуры, при которых кровь контактирует с отрицательно заряженными поверхностями
• Выраженный двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной функционирующей почки

Связанные с амлодипином:

• Тяжелая гипотензия
• Повышенная чувствительность к действующему веществу или любому другому дигидропиридину
• Шок, включая кардиогенный шок
• Обструкция выходного тракта левого желудочка (напр., тяжелый стеноз аорты)
• Гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда

Связанные с Престансом: 

Все противопоказания, связанные с каждым из компонентов в отдельности, как перечислено выше, распространяются на фиксированную комбинацию Престанс.

• Повышенная чувствительность к одному из вспомогательных веществ

Применение при беременности и в период грудного вскармливания 

Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом или фармацевтом перед тем, как принимать любой препарат. 

Беременность 

Вы должны предупредить врача, если вы думаете, что беременны (или можете забеременеть). Врач порекомендует вам прекратить прием Престанса до наступления беременности или сразу после того, как факт беременности подтвердится. Он также предложит перейти с Престанса на другой препарат, так как прием Престанса на ранней стадии беременности не рекомендуется, а его прием после 3-го месяца беременности может нанести серьезный вред ребенку. 

Кормление грудью 

Установлено, что амлодипин в небольшом количестве проникает в грудное молоко. Если вы кормите или планируете кормить грудью, проинформируйте об этом своего врача. Не рекомендуется назначать Престанс кормящим матерям. Врач может назначить вам другое лечение, если вы хотите кормить грудью, особенно если ребенок новорожденный или недоношенный.

Фертильность 

Препарат не влияет на репродуктивную функцию и фертильность. 

У некоторых пациентов, принимавших блокаторы кальциевых каналов, были отмечены обратимые биохимические изменения в головке сперматозоидов. Пока нет достаточных клинических данных о потенциальном влиянии, которое амлодипин оказывает на фертильность. В одном из исследований на крысах было выявлено неблагоприятное воздействие на фертильность у самцов.

Дозировка и способ применения 

Дозировка

Пероральный прием.

Принимать по одной таблетке в день, желательно утром перед едой. 

Комбинация с фиксированной дозой не подходит для начальной терапии.

Если необходимо изменение дозировки, то доза Престанса может быть снижена или заменена свободной комбинацией.

Особые категории пациентов 

Пациенты с почечной недостаточностью и пожилые пациенты 

Выведение периндоприлата замедляется у пожилых пациентов, а также у пациентов с почечной недостаточностью. Поэтому обычное медицинское наблюдение должно включать частый мониторинг уровня креатинина и калия. 

Престанс может назначаться пациентам с Clcr 60 мл/мин и не подходит пациентам с Clcr < 60 мл/мин. Этим пациентам рекомендуется индивидуальное титрование дозы отдельных компонентов.

Одинаковые дозы амлодипина одинаково хорошо переносятся и пожилыми, и молодыми пациентами. Пожилым пациентам рекомендуется назначать обычную дозу, но увеличивать ее следует с осторожностью. Корреляционной связи между изменением плазменной концентрации амлодипина и степенью нарушения почечной функции нет. Диализу амлодипин не поддается. 

Пациенты с печеночной недостаточностью

Рекомендации относительно дозировки у пациентов с печеночной недостаточностью легкой или умеренной степени не разработаны, поэтому дозу следует выбирать осторожно и начинать прием с самой низкой из имеющихся доз. Для того, чтобы определить оптимальную начальную и поддерживающую дозы для пациентов с нарушением функции печени, следует проводить индивидуальную титрацию с использованием свободной комбинации амлодипина и периндоприла. У пациентов с тяжелым нарушением функции печени фармакокинетика амлодипина не изучалась. Назначение амлодипина пациентам с тяжелым нарушением функции печени следует начинать с самой низкой дозы, а затем проводить медленную титрацию дозы.

Дети и подростки 

Не следует назначать Престанс детям и подросткам, так как эффективность и переносимость комбинации периндоприла и амлодипина у этой категории пациентов установлены не были. 

Побочное действие 

Как и все остальные лекарственные препараты, Престанс, хоть и не у каждого пациента, может вызвать побочные эффекты. 

Немедленно прекратите прием препарата Престанс и свяжитесь с врачом, если у вас наступило одно из следующих состояний: 

• внезапное появление свистящего дыхания, боли в груди, одышки или затрудненного дыхания
• отек век, лица или губ
• отек языка и горла, которое приводит к затруднению дыхания
• тяжелые кожные реакции, включая обильную кожную сыпь, крапивницу, покраснение кожи по всему телу, сильный зуд, появление волдырей, шелушение и вздутие кожи, воспаление слизистых (синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз) или другие аллергические реакции
• сильное головокружение или обморок
• сердечный приступ, непривычно быстрое или нерегулярное сердцебиение либо боль в груди
• воспаление поджелудочной железы, которое может привести к сильным болям в животе и спине и сопровождаться недомоганием

Поступали сообщения о следующих распространенных побочных эффектах. Если любое из этих явлений вызывает у вас беспокойство или продолжается больше одной недели, вы должны связаться со своим врачом: 

• Очень распространенные побочные эффекты (наступают более чем у 1 из 10 пациентов): отек (задержка жидкости)
• Распространенные побочные эффекты (наступают у 1 из 10 пациентов и реже): головная боль, головокружение, сонливость (особенно в начале лечения), вертиго, ощущение онемения или покалывания в конечностях, нарушения зрения (в том числе двоение в глазах), тиннитус (шум в ушах), учащенное сердцебиение (осознанное ощущение биения сердца), покраснение лица, легкое головокружение из-за пониженного давления, кашель, одышка, тошнота, рвота, боль в животе, нарушения вкусовых ощущений, диспепсия или расстройство пищеварения, изменение частоты стула, диарея, запор, аллергические реакции (такие как кожная сыпь, зуд), мышечные судороги, ощущение усталости, слабость, отеки лодыжек (периферический отек)

Также поступали сообщения о других побочных явлениях, которые перечислены ниже. Если побочные эффекты приобретают серьезный характер или если вы отметили нежелательные эффекты, не перечисленные в этом вкладыше, сообщите об этом врачу или фармацевту.

• Нераспространенные побочные эффекты (наступают у 1 из 100 пациентов и реже): перепады настроения, тревога, депрессия, бессонница, нарушения сна, дрожь, обморок, потеря болевых ощущений, нерегулярное сердцебиение, ринит (насморк или заложенный нос), выпадение волос, красные или бесцветные пятна на коже, боль в спине, артралгия (боль в суставах), миалгия (боль в мышцах), боли в груди, затрудненное мочеиспускание, повышенные позывы к мочеиспусканию ночью, учащенное мочеиспускание, боль, недомогание, бронхоспазм (сдавленность в области груди, свистящее дыхание и одышка), сухость во рту, отек Квинке (такие симптомы, как свистящее дыхание, отек лица или языка), образование волдырей на коже, нарушение работы почек, импотенция, усиленное потоотделение, увеличение количества эозинофилов (разновидность белых кровяных телец), дискомфорт или увеличение груди у мужчин, увеличение или снижение веса, тахикардия, васкулит (воспаление кровеносных сосудов), реакции фоточувствительности (повышенная чувствительность кожи к солнцу), лихорадка, падение, изменение лабораторных показателей: высокий уровень калия в крови, обратимый после прекращения лечения, низкий уровень натрия, гипогликемия (очень низкий уровень сахара в крови) у больных диабетом, повышение уровня мочевины и креатинина в крови.
• Редкие побочные эффекты (наступают у 1 из 1000 пациентов и реже): острая почечная недостаточность; симптомы расстройства, которое называется СНСАДГ (синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона): темная моча, плохое самочувствие (тошнота или рвота), спазм мышц, спутанность сознания и судороги; снижение или отсутствие; обострение псориаза, изменение лабораторных показателей: повышение активности печеночных ферментов, высокий уровень билирубина в сыворотке. 
• Очень редкие побочные эффекты (наступают у 1 из 10000 пациентов и реже): сердечно сосудистые нарушения (стенокардия, сердечный приступ и инсульт), эозинофильная пневмония (редкий вид пневмонии), отек век, лица или губ, отек языка и горла, которые приводят к сильному затруднению дыхания, тяжелые кожные реакции, включая обильную кожную сыпь, крапивницу, покраснение кожи по всему телу, сильный зуд, появление волдырей, шелушение и вздутие кожи, воспаление слизистых оболочек (синдром Стивенса Джонсона), мультиформная эритема (сыпь, которая часто начинается с появления зудящих красных пятен на лице, руках или ногах), повышенная чувствительность к свету, изменение показателей крови, в том числе уменьшение количества белых и красных кровяных телец, уменьшение концентрации гемоглобина, уменьшение количества тромбоцитов, нарушения состава крови, воспаление поджелудочной железы, которое может вызывать сильные боли в животе и спине и сопровождается сильным недомоганием, нарушение функции печени, воспаление печени (гепатит), желтизна кожи (желтуха), повышенный уровень ферментов печени, который может влиять на некоторые медицинские анализы, вздутие живота (гастрит), поражение нервов, которое может привести к слабости, ощущению покалывания или онемению, повышенный тонус мышц, набухание десен, повышенный уровень сахара в крови (гипергликемия).
• Частота неизвестна (невозможно рассчитать частоту по имеющимся данным): тремор, ригидная поза, маскообразное лицо, замедленные движения и шаркающая, разбалансированная походка, изменение цвета кожи, онемение и боль в пальцах рук и ног (синдром Рейно). 

При возникновении таких симптомов немедленно обратитесь к врачу.

Передозировка 

Если вы приняли слишком много таблеток, немедленно свяжитесь с ближайшим пунктом скорой помощи или сообщите об этом своему врачу. Наиболее вероятным эффектом в случае передозировки является падение артериального давления, из-за чего вы можете почувствовать головокружение или потерять сознание. Если это случилось, лягте и поднимите ноги, это может облегчить ваше состояние.   

Взаимодействие 

Связанные с периндоприлом: 

Лекарственные препараты, повышающие риск ангионевротического отека

Одновременное применение ингибиторов АПФ с сакубитрилом/валсартаном противопоказано, поскольку это повышает риск ангионевротического отека. Интервал между приемом последней дозы периндоприла и началом лечения сакубитрилом/валсартаном должен составлять не менее 36 часов. Между приемом последней дозы сакубитрила/валсартана и началом лечения периндоприлом необходимо выдержать интервал не менее 36 часов. 

Одновременное применение ингибиторов АПФ с рацекадотрилом, ингибиторами mTOR (напр., сиролимус, эверолимус, темсиролимус) и глиптинами (напр., линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин) может привести к повышенному риску ангионевротического отека.

Препараты, вызывающие гиперкалиемию: Хотя содержание калия в сыворотке крови обычно остается в пределах нормы, гиперкалиемия может возникнуть у некоторых пациентов, принимающих Престанс. Некоторые препараты или фармакотерапевтические группы препаратов могут повысить вероятность развития гиперкалиемии: алискирен, соли калия, калийсберегающие диуретики (напр., спиронолактон, триамтерен или амилорид), ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, НПВС, гепарины, иммуннодепрессанты, например циклоспорин и такролимус, триметоприм и котримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол), поскольку известно, что триметоприм действует как калийсберегающий диуретик, такой как амилорид. Комбинация этих препаратов увеличивает риск гиперкалиемии. В связи с этим комбинация препарата Престанс с вышеупомянутыми препаратами не рекомендуется. Если одновременное применение показано, их следует использовать с осторожностью и при частом мониторинге уровня калия в сыворотке крови.

Совместное применение противопоказано

Алискирен: у пациентов с диабетом или нарушением функции почек повышается риск гиперкалиемии, ухудшения почечной функции и увеличения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Экстракорпоральные процедуры: Экстракорпоральные процедуры, при которых кровь контактирует с отрицательно заряженными поверхностями: диализ или гемофильтрация с применением мембран с высокой ультрафильтрационной активностью (напр., полиакрилонитриновых мембран) и аферез липопротеинов низкой плотности с применением декстрана сульфата – повышают риск тяжелых анафилактоидных реакций. При необходимости такой терапии следует использовать другой вид мембраны для диализа или другой класс антигипертензивного средства. 

Совместное применение с ингибитором АПФ и блокатором рецепторов ангиотензина: В литературе имеются сообщения о том, что у пациентов с подтвержденным атеросклерозом, сердечной недостаточностью или диабетом с поражением органов-мишеней сочетанная терапия ингибитором АПФ и блокатором рецепторов ангиотензина повышает частоту гипотензии, обмороков, гиперкалиемии и ухудшения почечной функции (вплоть до острой почечной недостаточности) по сравнению с использованием одного препарата, воздействующего на ренинангиотензин-альдостероновую систему. Двойная блокада (напр., сочетание ингибитора АПФ с антагонистом рецепторов ангиотензина II) возможна только в отдельных случаях при тщательном контроле почечной функции, уровня калия и артериального давления.

Эстрамустин: Риск увеличения нежелательных явлений, например ангионевротического отека (отек Квинке).

Калийсберегающие диуретики (напр., триамтерен, амилорид), соли калия:

Гиперкалиемия (потенциально летальная), особенно при нарушении функции почек (аддитивный гиперкалиемический эффект). 

Комбинированный прием периндоприла с этими лекарственными препаратами не рекомендуется. Если сопутствующее применение этих препаратов все же показано, то при их приеме следует соблюдать особую осторожность и проводить частый мониторинг содержания калия в сыворотке крови. О применении спиронолактона при сердечной недостаточности см. ниже. 

Литий: При комбинированном приеме лития и ингибиторов АПФ имелись случаи обратимого увеличения концентрации лития в сыворотке и случаи токсичности (тяжелая нейротоксичность). Сочетать периндоприл с литием не рекомендуется, но если комбинированный прием необходим, то следует проводить тщательный мониторинг уровня лития в сыворотке крови.

Совместное применение требует особой осторожности: 

Противодиабетические препараты (инсулин, пероральные гипогликемические препараты): Эпидемиологические исследования показали, что совместное применение ингибиторов АПФ и противодиабетических препаратов (инсулин, пероральные гипогликемические препараты) может привести к усилению гипогликемического действия вплоть до развития гипогликемии. Этот явление чаще наблюдается в течение первых недель комбинированной терапии и у пациентов с нарушением функции почек. 

Диуретики без калийсберегающих свойств:После начала терапии ингибитором АПФ у пациентов, принимающих диуретики, особенно на фоне водно-электролитных нарушений, возможно чрезмерное снижение артериального давления. Для снижения риска гипотензии следует отменить диуретик и увеличить потребление жидкости и соли, после чего начинать лечение периндоприлом в низкой дозе с постепенным увеличением.

При артериальной гипертензии, когда предыдущее лечение диуретиками могло вызвать водноэлектролитные нарушения, следует прекратить прием диуретика до начала лечения ингибитором АПФ с последующим возобновлением приема диуретика без калийсберегающих свойств или начать прием ингибитора АПФ в низкой дозе с постепенным увеличением.

При лечении застойной сердечной недостаточности диуретиками прием ингибитора АПФ следует начинать с очень низкой дозы, возможно после снижения дозы диуретика без калийсберегающих свойств. 

Во всех случаях в течение первых недель терапии ингибитором АПФ следует контролировать почечную функцию (уровень креатинина).

Связанные с амлодипином 

Нерекомендуемые комбинации: Дантролен (инфузия): у животных при введении верапамила и в/в введении дантролена наблюдаются фибрилляции желудочков, приводящие к летальному исходу, и сердечно-сосудистая недостаточность в сочетании с гиперкалиемией. У пациентов с возможной злокачественной гипертермией и при лечении злокачественной гипертермии, комбинации с блокаторами кальциевых каналов, такими как амлодипин, рекомендуется избегать с связи с риском наступления гиперкалиемии.

Комбинации, которые требуют особой осторожности: 

Индукторы CYP3A4: после совместного применения с известными индукторами CYP3A4 может измениться концентрация амлодипина в плазме. В связи с этим следует контролировать артериальное давление, также может потребоваться коррекция дозы во время и после комбинированной терапии, особенно мощными индукторами CYP3A4 (напр., рифампицин, Hypericum perforatum [зверобой продырявленный]). 

Ингибиторы CYP3A4: одновременный прием амлодипина с сильными или умеренными ингибиторами CYP3A4 (ингибиторы протеазы, противогрибковые препараты группы азолов, макролиды типа эритромицина или кларитромицина, верапамил или дилтиазем) может привести к значимому росту экспозиции амлодипина. У пожилых пациентов клинические проявления этих фармакокинетических вариаций могут быть более выраженными. Поэтому им могут потребоваться клиническое наблюдение и коррекция дозы. 

У пациентов, принимающих одновременно кларитромицин и амлодипин, возрастает риск гипотензии. При совместном назначении амлодипина и кларитромицина рекомендуется тщательное наблюдение за пациентами. 

Комбинации, которые следует учитывать: Гипотензивный эффект амлодипина усиливает гипотензивный эффект других лекарственных препаратов, обладающих антигипертензивными свойствами. 

Такролимус: При совместном применении с амлодипином существует риск повышения концентрации такролимуса в крови. Для профилактики токсичности такролимуса при назначении амлодипина пациенту, принимающему такролимус, требуется контролировать концентрацию такролимуса в крови и корректировать его дозу при необходимости. 

Ингибиторы механистической мишени рапамицина (mTOR): Ингибиторы mTOR (сиролимус, эверолимус, темсиролимус) являются субстратами CYP3A. Амлодипин – слабый ингибитор CYP3A. При одновременном применении с ингибиторами mTOR амлодипин может повышать экспозицию ингибиторов mTOR.

Циклоспорин: Исследований взаимодействия между циклоспорином и амлодипином у здоровых добровольцев или других групп не проводилось, за исключением пациентов, перенесших трансплантацию почки, у которых наблюдалось различное повышение концентрации циклоспорина на спаде терапевтической активности (в среднем на 0% – 40%). У пациентов, перенесших трансплантацию почки и получающих амлодипин, следует контролировать концентрацию циклоспорина и снижать его дозу при необходимости. 

Симвастатин: Совместное многократное применение 10 мг амлодипина и 80 мг симвастатина приводило к повышению экспозиции симвастатина на 77% по сравнению с монотерапией симвастатином. Следует ограничить дозу симвастатина до 20 мг в сутки у пациентов, принимающих амлодипин.

Другие комбинации: В клинических исследованиях лекарственного взаимодействия амлодипин не влиял на фармакокинетику аторвастатина, дигоксина и варфарина. 

Прием амлодипина с грейпфрутом или грейпфрутовым соком не рекомендуется, так как это может приводить к повышению его биодоступности у некоторых пациентов и усиливать эффект снижения артериального давления. 

Связанные с Престансом

Комбинации, которые требуют особой осторожности: 

Баклофен: 

Усиление антигипертензивного действия. Следует контролировать артериальное давление и при необходимости корректировать дозу антигипертензивного средства. 

Комбинации, которые требуют осторожности:

• гипотензивные препараты (такие как бета-блокаторы) и вазодилататоры: комбинированный прием этих препаратов может привести к усилению гипотензивного эффекта периндоприла и амлодипина. Комбинированный прием с нитроглицерином, другими нитратами или вазодилататорами может привести к дальнейшему снижению артериального давления и, следовательно, должен назначаться с осторожностью
• кортикостероиды, тетракозактид: уменьшают гипотензивный эффект (задержка соли и воды, вызванная действием кортикостероидов)
• альфа-блокаторы (празозин, алфузозин, доксазозин, тамсулозин, теразозин): усиление гипотензивного эффекта и повышенный риск развития ортостатической гипотензии
• амифостин: возможное усиление гипотензивного эффекта амлодипина
• трициклические антидепрессанты / антипсихотические препараты / анестезирующие препараты: усиление гипотензивного эффекта и повышенный риск развития ортостатической гипотензии

Особые указания

Все противопоказания, связанные с каждым из компонентов в отдельности, как перечислено ниже, распространяются на фиксированную комбинацию Престанс. 

Связанные с периндоприлом: 

Особые указания:

Повышенная чувствительность/Ангионевротический отек:

Имеются редкие сообщения об ангионевротическом отеке лица, конечностей, губ, слизистых оболочек, языка, голосовой щели и/или гортани у пациентов, проходящих лечение ингибиторами АПФ, включая периндоприл. Эти реакции могут наступать в любой момент во время терапии. В таких случаях прием Престанса следует немедленно прекратить и проводить необходимый мониторинг вплоть до полного исчезновения симптомов. Обычно в случаях, когда отек затрагивал только лицо и губы, он проходил без какого-либо лечения, хотя антигистаминные препараты помогали облегчить симптомы.

Ангионевротический отек, который сопровождается отеком гортани, может привести к летальному исходу. При отеке языка, голосовой щели или гортани, при котором вероятна обструкция дыхательных путей, следует немедленно оказать первую помощь, которая может включать назначение адреналина и/или поддержание проходимости дыхательных путей. Пациент должен находиться под пристальным медицинским наблюдением до полного и окончательного исчезновения симптомов.

Повышенный риск наступления ангионевротического отека при приеме ингибитора АПФ существует у пациентов, перенесших ангионевротический отек, не связанный с приемом ингибиторов АПФ. 

Сочетание периндоприла с сакубитрилом и валсартаном противопоказано из-за повышения риска ангионевротического отека. Интервал между приемом последней дозы периндоприла и началом лечения сакубитрилом и валсартаном должен составлять не менее 36 часов. При прекращении лечения сакубитрилом и валсартаном между приемом последней дозы сакубитрила и валсартана и началом лечения периндоприлом должно пройти не менее 36 часов. Одновременное применение ингибиторов АПФ и ингибиторов нейтральной эндопептидазы NEP (напр., рацекадотрил), ингибиторов mTOR (напр., сиролимус, эверолимус, темсиролимус) и глиптинов (напр., линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин) может повысить риск ангионевротического отека (отек дыхательных путей или языка, сопровождающийся респираторными нарушениями или без них). В этой связи необходимо тщательно взвесить соотношение пользы и риска перед назначением рацекадотрила, ингибиторов mTOR (напр., сиролимус, эверолимус, темсиролимус) и глиптинов (напр., линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин) пациентам, принимающим ингибитор АПФ.

Анафилактические реакции при проведении процедур афереза липопротеина низкой плотности (ЛПНП): В редких случаях у пациентов, проходящих процедуры афереза ЛПНП с помощью декстрансульфатной абсорбции, при назначении ингибиторов АПФ отмечались случаи развития угрожающих жизни анафилактических реакций. Избегать этих реакций удавалось путем временной отмены ингибитора АПФ каждый раз перед проведением афереза.

Анафилактические реакции во время десенсибилизации: Анафилактические реакции наступали у некоторых пациентов, получавших ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии (напр. ядом перепончатокрылых). У некоторых пациентов этих реакций удавалось избегать путем временной отмены ингибитора АПФ, но они вновь наступали в случае неосторожного приема препарата Престанс.

Нейтропения /Агранулоцитоз /Тромбоцитопения /Анемия: У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, отмечались нейтропения/агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия. У пациентов с нормальной почечной функцией и при отсутствии других осложняющих факторов нейтропения наступает редко. При приеме периндоприла следует соблюдать крайнюю осторожность пациентам с коллагенозно-сосудистыми заболеваниями, пациентам, проходящим иммунодепрессантную терапию, лечение аллопуринолом или прокаинамидом, или тем, у кого присутствуют все эти осложняющие факторы, в особенности при уже имеющихся нарушениях функции печени. У некоторых из таких пациентов развились серьезные инфекции. В отдельных случаях интенсивная терапия антибиотиками оказывалась безуспешной. При назначении периндоприла таким пациентам рекомендуется проводить периодический мониторинг лейкоцитарной формулы и проинструктировать пациентов о необходимости сообщать о любых признаках инфекции (напр., боль в горле, температура). 

Вазоренальная гипертензия: У пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки при применении ингибиторов АПФ повышен риск гипотензии и почечной недостаточности. Диуретики могут усугублять это состояние. Снижение функции почек может проявляться только незначительными изменениями концентрации креатинина в сыворотке, даже у пациентов с односторонним стенозом почечной артерии. 

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС): Доказано, что одновременное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск гипотензии, гиперкалиемии и вызывает снижение функции почек (включая развитие острой почечной недостаточности). Поэтому двойная блокада РААС путем комбинированного использования ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется. 

Если двойная блокада является абсолютно необходимой, ее следует проводить только под надзором специалиста и при условии частого тщательного мониторинга функции почек, уровней электролитов и артериального давления.

Пациентам с диабетической нефропатией нельзя назначать ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II одновременно. 

Первичный гиперальдостеронизм: Антигипертензивные препараты, угнетающие ренин-ангиотензиновую систему, как правило, неэффективны у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом. В связи с этим применение препарата Престанс не рекомендуется. 

Беременность: Не следует начинать прием ингибиторов АПФ во время беременности. Если продолжение терапии ингибиторами АПФ не считается абсолютно необходимым, то пациентки, планирующие беременность, должны перейти на альтернативное гипотензивное лечение, безопасный профиль которого при беременности был установлен. Если факт беременности подтвердился, прием ингибитора АПФ следует немедленно прекратить и, при необходимости, перейти на альтернативный вид лечения. 

Предосторожности при приеме 

Гипотензия: Ингибиторы АПФ могут вызывать падение артериального давления. Гипотензия с клиническими проявлениями редко развивается у гипертензивных пациентов без сопутствующих заболеваний, чаще она возникает у пациентов со сниженным ОЦК, например, принимающих диуретики, находящихся на диете с ограниченным потреблением соли, пациентов на диализе, пациентов, страдающих диареей или рвотой, или у пациентов с тяжелой ренин-зависимой гипертензией. Пациентам с повышенным риском наступления гипотензии с клиническими проявлениями при лечении Престансом следует проводить тщательный мониторинг артериального давления, почечной функции и уровня калия в сыворотке. 

Такого же подхода следует придерживаться и при лечении тех пациентов с ишемией или цереброваскулярным заболеванием, у которых резкое падение артериального давления может привести к инфаркту миокарда или инсульту.

В случае развития гипотензии, необходимо положить пациента на спину и, при необходимости, восполнить ОЦК путем внутривенного введения 0,9% раствора хлорида натрия (9 мг/мл). Преходящая гипотензия не является противопоказанием для дальнейшего приема препарата Престанс, который обычно можно уверенно продолжать после того, как артериальное давление снова повысилось вследствие увеличения ОЦК.

Стеноз аорты и митрального клапана /гипертрофическая кардиомиопатия: Как и другие ингибиторы АПФ, периндоприл следует с особой осторожностью назначать пациентам со стенозом митрального клапана и обструкцией выходного тракта левого желудочка, например со стенозом аорты или гипертрофической кардиомиопатией. 

Почечная недостаточность: При почечной недостаточности (клиренс креатинина < 60 мл/мин.) рекомендуется индивидуальное титрование дозы отдельных компонентов. 

У пациентов с почечной недостаточностью обычное медицинское обследование должно включать мониторинг уровня калия и креатинина. 

У некоторых пациентов с двусторонним почечным артериальным стенозом или стенозом артерии единственной почки, проходящих лечение ингибиторами АПФ, отмечались случаи повышения уровня мочевины в крови и креатинина в сыворотке, которые были обратимыми при прекращении терапии. Это наиболее вероятно у пациентов с почечной недостаточностью. При реноваскулярной гипертензии также существует повышенный риск тяжелой гипотензии и почечной недостаточности. У некоторых пациентов с гипертензией без видимого поражения сосудов почек отмечалось повышение концентрации мочевины в крови и креатинина в сыворотке, обычно оно носило незначительный и преходящий характер, особенно при комбинированном приеме периндоприла и диуретика. Это наиболее вероятно у пациентов, уже страдающих почечной недостаточностью. 

Печеночная недостаточность: В редких случаях прием ингибиторов АПФ сопровождался синдромом, который начинается с холестатической желтухи и прогрессирует в фульминантный некроз печени и (иногда) заканчивается летальным исходом. Механизм этого синдрома пока непонятен. Пациенты, получающие ингибиторы АПФ, у которых развивается желтуха или заметно повышается уровень ферментов печени, должны прекратить прием ингибитора АПФ и пройти тщательное медицинское обследование.

Раса: Ангионевротический отек при лечении ингибиторами АПФ чаще наступает у пациентов негроидной расы, чем у пациентов других рас. 

Как и у других ингибиторов АПФ, гипотензивная эффективность периндоприла у пациентов негроидной расы может быть ниже, чем у пациентов других рас. Возможно, причина этого состоит в том, что гипертензия у пациентов негроидной расы очень часто протекает на фоне низкого содержания ренина.

Кашель: При терапии ингибиторами АПФ были отмечены случаи кашля. Характерен непродуктивный, непрекращающийся кашель, который проходит с прекращением терапии. Кашель, вызванный приемом ингибитора АПФ, следует рассматривать как часть дифференциального диагноза кашля. 

Хирургическое вмешательство /Анестезия: При хирургическом вмешательстве или во время анестезии препаратами, вызывающими гипотензию, Престанс может блокировать образование ангиотензина II, как следствие компенсаторного высвобождения ренина. Рекомендуется прекратить лечение за день до операции. При наступлении гипотензии, которая предположительно связана с этим механизмом действия, следует увеличить ОЦК.

Гиперкалиемия: У некоторых пациентов, проходивших лечение ингибиторами АПФ, в том числе периндоприлом, отмечались случаи повышенного содержания калия в сыворотке крови. Ингибиторы АПФ могут вызвать гиперкалиемию, так как они ингибируют секрецию альдостерона. Этот эффект обычно незначителен у пациентов с нормальной функцией почек. Факторы риска развития гиперкалиемии включают почечную недостаточность, ухудшение функции почек, возраст (> 70 лет), сахарный диабет, сопутствующие явления, такие как обезвоженность организма, острая декомпенсация сердечной деятельности, метаболический ацидоз, одновременный прием калийсберегающих диуретиков (напр., спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), калиевых добавок или калийсодержащих заменителей соли, а также прием других лекарственных препаратов, вызывающих повышение уровня калия в сыворотке (напр., гепарин, ко-тримоксазол, также известный как триметоприм/сульфаметоксазол). Прием калиевых добавок, калийсберегающих диуретиков и калийсодержащих заменителей соли, особенно пациентами с нарушенной функцией почек, может привести к значимому росту уровня калия в сыворотке. Гиперкалиемия может вызвать серьезную, иногда фатальную, аритмию. Калийсберегающие диуретики и блокаторы ангиотензиновых рецепторов следует применять с осторожностью у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ; при этом необходим мониторинг уровня калия в сыворотке крови и функции почек. Если сопутствующее назначение периндоприла и вышеуказанных препаратов считается необходимым, то их прием должен проводиться с осторожностью и при регулярном мониторинге содержания калия в сыворотке крови.

Пациенты с диабетом: Пациентам с диабетом, принимающим пероральные противодиабетические препараты или инсулин, в течение первого месяца лечения ингибитором АПФ следует проводить тщательный мониторинг гликемии.

Связанные с амлодипином

Сердечная недостаточность: Лечение пациентов с сердечной недостаточностью требует осторожности. В плацебо-контролируемом исследовании длительного приема амлодипина с участием пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (классы III и IV по NYHA) в группе амлодипина было отмечено больше случаев отека легких, чем в группе плацебо. Блокаторы кальциевых каналов, включая амлодипин, назначать пациентам с застойной сердечной недостаточностью следует осторожно, так как у них эти препараты могут повышать риск наступления сердечно-сосудистых явлений и смертность. 

Печеночная недостаточность: У пациентов с нарушением функции печени период полувыведения амлодипина и значения АUC увеличиваются. Рекомендованные для них дозы не установлены. Поэтому назначение амлодипина этим пациентам нужно начинать с низких доз. И при начале лечения, и при увеличении дозы следует соблюдать осторожность. Пациентам с тяжелым нарушением функции печени титрацию дозы следует проводить медленно и при постоянном наблюдении.

Пожилой возраст: При увеличении дозы у пожилых пациентов следует соблюдать осторожность.

Почечная недостаточность: Эти пациенты могут принимать амлодипин в обычных дозах. Между изменением плазменной концентрации амлодипина и степенью нарушения почечной функции нет корреляционной связи. Диализу амлодипин не поддается.

Связанные с Престансом: 

Все перечисленные выше противопоказания, связанные с каждым из компонентов, также относятся к комбинированному препарату Престанс.

Предосторожности при приеме 

Вспомогательные вещества: Таблетки содержат лактозу, поэтому данный препарат не должны принимать пациенты с редко встречающимися проблемами наследственной непереносимости галактозы, плохой абсорбцией глюкозы-галактозы или общей недостаточностью лактазы. 

Взаимодействие 

Комбинированный прием Престанса с литием, калийсберегающими диуретиками, калиевыми добавками или дантроленом не рекомендуется.

Влияние на способность управлять автотранспортными средствами и механизмами 

Престанс может влиять на способность к вождению автотранспорта или управлению механизмами. Если препарат Престанс вызывает у вас тошноту, головокружение, слабость или усталость, головную боль, не садитесь за руль и немедленно свяжитесь с врачом.

Форма выпуска

30 таблеток в полипропиленовом контейнере с насадкой из полиэтилена низкой плотности с дозирующим отверстием для постепенной выдачи таблеток и пробкой из полиэтилена низкой плотности, содержащей сиккативный гель. 

Условия хранения

Во избежание попадания влаги плотно закрывать контейнер. Хранить в оригинальной упаковке. Хранить при температуре не выше 30°C. 

Срок годности 

3 года. 

Условия отпуска 

Отпускается по рецепту.