ИНСТРУКЦИЯ

Производитель

 Алкон-Куврер, Бельгия

Лекарственная форма

Глазная мазь. 

Однородная мазь от белого до почти белого цвета.

Состав

Действующие вещества: тобрамицин, дексаметазон 

1 г мази содержит 3 мг тобрамицина и 1 мг дексаметазона 

Вспомогательные вещества: хлорбутанол безводный, жидкий парафин (минеральное масло), белый вазелин

Фармакотерапевтическая группа

Противовоспалительные и противоинфекционные препараты в комбинации. Глюкокортикостероиды и противоинфекционные препараты в комбинации.

Фармакологические свойства 

Фармакодинамика 

Механизм действия: Местные кортикостероиды оказывают противовоспалительное действие и используются для лечения внешнего воспаления глаз с 1950-х годов. Подавляются проявления воспалительного процесса, такие как отек, отложение фибрина, капиллярная дилатация, миграция лейкоцитов, пролиферация капилляров, осаждение коллагена, образование рубцов и фибробластическая пролиферация. Местные кортикостероиды эффективны при острых воспалительных состояниях конъюнктивы, склеры, роговицы, век, радужки и переднего сегмента глазного яблока, а также при аллергических состояниях глаз.

Дексаметазон является одним из наиболее мощных кортикостероидов; он в 5-14 раз эффективнее преднизолона и в 25-75 раз эффективнее кортизона и гидрокортизона. Первостепенное значение в отношении местной терапии заключается в том, что дексаметазон более чем в 2000 раз растворим, чем гидрокортизон или преднизолон. Точный механизм противовоспалительного действия дексаметазона неизвестен. Он ингибирует множественные воспалительные цитокины и вызывает множественные глюкокортикоидные и минералокортикоидные эффекты. 

Механизм резистентности: Резистентность к тобрамицину развивается с помощью нескольких различных механизмов, включая (1) повреждения рибосомной субъединицы в бактериальной клетке; (2) вмешательство в перенос тобрамицина в клетку и (3) инактивацию тобрамицина массивом аденилирующих, фосфорилирующих и ацетилирующих ферментов. Генетическая информация для производства инактивирующих ферментов может быть перенесена на бактериальную хромосому или на плазмиды. Может возникнуть перекрестная устойчивость к другим аминогликозидам.

Пограничные значения минимальных подавляющих концентраций препарата. 

Пограничные значения минимальных подавляющих концентраций и спектр действия in vitro, как указано ниже, основаны на системном использовании. Эти граничные значения могут быть неприменимы для местного применения лекарственного средства, так как более высокие концентрации получают локально, а местные физические/химические состояния могут влиять на активность препарата на месте введения. В соответствии с EUCAST, для тобрамицина определены следующие граничные значения:

• Enterobacteriaceae S ≤ 2 мг/л, R > 4 мг/л
• Pseudomonas spp. S ≤ 4 мг/л, R > 4 мг/л
• Acinetobacter spp. S ≤ 4 мг/л, R > 4 мг/л
• Staphylococcus spp. S ≤ 1 мг/л, R > 1 мг/л
• Не связано с видом S ≤ 2 мг/л, R > 4 мг/л

Клиническая эффективность против конкретных патогенов: Информация, приведенная ниже, дает лишь приблизительное руководство по вероятности того, будут ли микроорганизмы восприимчивы к тобрамицину в препарате Тобрадекс. Здесь представлены виды бактерий, которые были выделены из внешних глазных инфекций глаза, таких, как наблюдаемые при конъюнктивитах.

Распространенность приобретенной резистентности может варьироваться географически и со временем для отдельных видов, а местная информация о резистентности является желательной, особенно при лечении тяжелых инфекций. При необходимости следует запрашивать экспертные консультации, когда местная распространенность резистентности такова, что полезность тобрамицина по крайней мере при некоторых типах инфекций вызывает сомнения.

Чувствительные виды 

Аэробные грамм-положительные микроорганизмы: Bacillus megaterium, Bacillus pumilus, Corynebacterium macginley, Corynebacterium pseudodiphtheriticum, Kocuria kristinae, Staphylococcus aureus (метициллин-чувствительный – MSSA), Staphylococcus epidermidis (коагулазо-положительный и отрицательный), Staphylococcus haemolyticus (метициллин-чувствительный – MSSH), Streptococci (включая некоторых из группы А бета-гемолитических видов, некоторые негемолитические виды и некоторые Streptococcus pneumoniae).

Аэробные грамм-отрицательные микроорганизмы: Acinetobacter calcoaceticus, Acinetobacter junii, Acinetobacter ursingii, Citrobacter koseri, Enterobacter aerogenes, Escherichia coli, H. aegyptius, Haemophilus influenzae, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii, Moraxella catarrhalis, Moraxella lacunata, Moraxella oslonensis, Some Neisseria species, Proteus mirabilis, Most Proteus vulgaris strains, Pseudomonas aeruginosa, Serratia liquifaciens.

Антибактериальная активность против других соответствующих патогенов 

Виды, для которых получение устойчивости может быть проблемой: Acinetobacter baumanii, Bacillus cereus, Bacillus thuringiensis, Kocuria rhizophila, Staphylococcus aureus (метициллин резистентный – MRSA), Staphylococcus haemolyticus (метициллин резистентный – MRSH), Staphylococcus, other coagulase-negative spp., Serratia marcescens.

Микроорганизмы с врожденной устойчивостью 

Аэробные грамм-положительные микроорганизмы: Enterococcus faecalis, Streptococcus mitis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus sanguis, Chryseobacterium indologenes.

Аэробные грамм-отрицательные микроорганизмы: Haemophilus influenzae, Stenotrophomonas maltophilia.

Анаэробные микроорганизмы: Propionibacterium acnes. 

Исследования бактериальной чувствительности показывают, что в некоторых случаях микроорганизмы, устойчивые к гентамицину, сохраняют восприимчивость к тобрамицину.

Взаимосвязь параметров ФК/ФД. 

Точная взаимосвязь параметров ФК/ФД для препарата Тобрадекс, глазная мазь установлены не были. Дексаметазон продемонстрировал не зависящую от дозы фармакокинетику в опубликованных исследованиях на животных. Опубликованные in vitro и in vivo исследования показали, что тобрамицин имеет длительный пост-антибиотический эффект, который эффективно подавляет рост бактерий, несмотря на низкие концентрации в сыворотке крови. Исследования системного введения тобрамицина показали более высокие максимальные концентрации при одноразовом дневном введении по сравнению с несколькими приемами за день. Тем не менее, масса текущих данных свидетельствует о том, что одноразовое ежедневное системное введение одинаково эффективно, как и многоразовое ежедневное. Тобрамицин проявляет концентрационно-зависимое антимикробное действие и большую эффективность с увеличением уровня антибиотика выше МИК (МИК-минимальная ингибирующая концентрация) или минимальной бактерицидной концентрации (MБК).

Пациенты пожилого возраста: Не наблюдалось разницы в безопасности и эффективности использования препарата Тобрадекс у пациентов пожилого возраста и других взрослых пациентов. 

Дети: Безопасность и эффективность использования глазной мази Тобрадекс у детей были подтверждены широким клиническим опытом применения, но доступные данные ограничены.

Фармакокинетика 

Абсорбция: Тобрамицин плохо всасывается через роговицу и конъюнктиву при местном введении в глаза. Пиковая концентрация 3 мкг/мл в водной среде после 2 часов была достигнута с последующим быстрым снижением после местного введения 0,3% тобрамицина. Тем не менее, Тобрадекс переносит 542 ± 425 мкг/мл тобрамицина в слезы человека через 2 минуты после введения в глаза, концентрация которого обычно превышает МИК наиболее устойчивых изолятов (МИК> 64 мкг/мл).

Пик концентрации дексаметазона в водной жидкости после применения Тобрадекса достигался примерно через 2 часа со средним значением 32 нг/мл.

Системная абсорбция тобрамицина после применения Тобрадекса была низкой с концентрациями в плазме, как правило, ниже предела количественного определения. Плазменные концентрации дексаметазона наблюдались, но были очень низкими при всех значениях менее 1 нг/мл после применения препарата Тобрадекс.

Биологическая доступность перорального дексаметазона составляла от 70 до 80% у здоровых добровольцев и пациентов.

Распределение: Для тобрамицина объем системного распределения составляет 0,26 л/кг. Связывание белков плазмы человека с тобрамицином составляет менее 10%. 

Для дексаметазона объем распределения в равновесном состоянии составлял 0,58 л/кг после внутривенного введения. Связывание белка с дексаметазоном составляет 77%.

Биотрансформация: Тобрамицин не метаболизируется, тогда как дексаметазон главным образом метаболизируется до 6-β-гидроксидексаметазона вместе с небольшим метаболитом, 6-β-гидрокси-20- дигидродексаметазоном.

Выведение: Тобрамицин экскретируется быстро и экстенсивно с мочой через клубочковую фильтрацию и, прежде всего, как неизмененный препарат. Системное выведение тобрамицина составляло 1,43 ± 0,34 мл/мин/кг для пациентов с нормальным весом после внутривенного введения, а его системный клиренс уменьшался пропорционально почечной функции. Период полувыведения для тобрамицина составляет приблизительно 2 часа.

Для дексаметазона после внутривенного введения системный клиренс составлял 0,125 л/час/кг, при этом 2,6% дозы восстанавливались как неизменный исходный препарат, тогда как 70% дозы восстанавливались в виде метаболитов. Период полувыведения составлял 3-4 часа, но было обнаружено, что у мужчин он был немного длиннее. Эта наблюдаемая разница не была связана с изменениями системного клиренса дексаметазона, а с различиями в объеме распределения и веса тела.

Линейность/нелинейность: Местное глазное или системное воздействие с увеличением концентрации тобрамицина после местного введения тобрамицина не тестировалось. Поэтому невозможно установить линейность экспозиции при местном применении для глаз. Средняя Cmax для дексаметазона при местном введении для глаз 0,033% с 0,3% тобрамицином оказалась ниже, чем с Тобрадексом со значением около 25 нг/мл, но это снижение не было пропорционально дозе.

Применение у пациентов с нарушениями функции печени и почек: Использование препарата у этой популяции пациентов не изучалось.

Влияние возраста пациента на фармакокинетику: Никаких изменений в фармакокинетике тобрамицина у пожилых пациентов по сравнению с более молодыми взрослыми нет. При пероральном введении дексаметазона корреляции между возрастом и плазменными концентрациями дексаметазона не наблюдалось. 

Дети: Аминогликозиды, включая местно применяемый для глаз тобрамицин, обычно используются среди детей, младенцев и новорожденных для лечения серьезных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями. Клиническая фармакология тобрамицина у детей была описана после системного введения. Фармакокинетика дексаметазона в педиатрии, повидимому, не отличается от таковой после внутривенного введения. 

Показания 

Глазная мазь Тобрадекс применяется для чувствительных к стероидам воспалительных состояний глаз, при которых показаны кортикостероиды и где присутствуют поверхностная бактериальная инфекция глаза или риск бактериальной инфекции глаза.

Глазные стероиды показаны при воспалительных состояниях пальпебральной и бульбарной конъюнктивы, роговицы и переднего сегмента глазного яблока, где риск, свойственный применению стероидов при некоторых инфекционных конъюнктивитах, допускается для уменьшения отека и воспаления. Они также показаны при хроническом переднем увеите и повреждении роговицы химическими, радиационными или термическими ожогами, или проникновением инородных тел.

Использование комбинированного препарата с противоинфекционным компонентом показано при высоком риске поверхностной глазной инфекции или при ожидаемом потенциально опасном количестве бактерий в глазу.

Противопоказания 

• Повышенная чувствительность к активным веществам или к любому из вспомогательных компонентов препарата.
• Кератит вследствие поражения простым герпесом. 
• Коровья оспа, ветряная оспа или другие вирусные инфекции роговицы или конъюнктивы. 
• Грибковые заболевания структур глаза или нелеченые паразитарные инфекции глаз. 
• Микобактериальные инфекции глаз.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания 

Беременность 

Данные об использовании местного офтальмологического применения тобрамицина и дексаметазона у беременных женщин отсутствуют или ограничены. Тобрамицин проникает через плаценту в плод после внутривенного введения беременным женщинам. Ожидается, что тобрамицин не будет вызывать ототоксичность при воздействии в период внутриутробного развития. Длительное или повторное использование кортикостероидов во время беременности было связано с повышенным риском развития внутриутробной задержки роста. Младенцев, рожденных от матерей, которые получали значительные дозы кортикостероидов во время беременности, следует тщательно наблюдать в связи с возможным появлением признаков развития гипофункции надпочечников.

Исследования на животных показали репродуктивную токсичность после системного применения тобрамицина и дексаметазона. Эти эффекты наблюдались при воздействии доз, которые считаются намного превышающими максимальную дозу для человека, получаемую при местном применении препарата. Тобрамицин не вызывал тератогенность у крыс и кроликов. Глазное введение 0,1% дексаметазона приводило к развитию аномалий плода у кроликов. 

Использование препарата Тобрадекс, глазная мазь не рекомендуется при беременности.

Период кормления грудью

Тобрамицин выводится в материнское молоко после системного введения. Данные о выведении дексаметазона в грудное молоко человека отсутствуют. Данные о проникновении тобрамицина или дексаметазона после местного офтальмологического применения в грудное молоко отсутствуют. Вероятность того, что тобрамицин и дексаметазон будут обнаружены в грудном молоке, или смогут вызвать клиническое воздействие на младенца после местного применения препарата отсутствует. Тем не менее риск для грудного ребенка не может быть исключен. Необходимо принять взвешенное решение о прерывании грудного вскармливания или прекращении/воздержании от лечения препаратом Тобрадекс, глазная мазь, учитывая пользу грудного вскармливания для ребенка и пользу от лечения для женщины.

Фертильность

Исследования для оценки влияния применения тобрамицина на фертильность человека или животных не проводились. Имеются ограниченные клинические данные об оценке влияния дексаметазона на мужскую и женскую фертильность. Дексаметазон не оказывал негативных эффектов на фертильность в модели хорионического гонадотропина с праймированной крысой.

Дозировка и способ применения

Режим дозирования.

Препарат Тобрадекс применяется у подростков и взрослых, включая пожилых пациентов. 

Нанести небольшое количество мази (полоску около 1,0-1,5 см) в конъюнктивальный мешок глаза (глаз), 3-4 раза в день. 

Можно сочетать с каплями перед сном. 

Дети: Препарат Тобрадекс можно применять для лечения детей в возрасте 2 лет и старше в тех же дозах, что и для взрослых пациентов. Безопасность и эффективность использования у детей младше 2 лет не установлены, доступные данные отсутствуют.

Применение у пациентов с нарушениями функций печени и почек: Применение препарата Тобрадекс у этой популяции пациентов не исследовано. Однако, вследствие низкой системной абсорбции тобрамицина и дексаметазона после местного введения этого препарата, корректировка дозы не требуется.

Способ применения

Только для местного офтальмологического применения. 

Не следует прикасаться кончиком тубы к глазам. 

После нанесения препарата Тобрадекс рекомендуется легкое прикрытие век или прижатие носослезного канала. Это может снизить системное всасывание лекарственного препарата, применяемого через ткани глаза и таким образом снизить системные побочные эффекты. 

В случае совместной терапии с другими местными офтальмологическими лекарственными препаратами следует соблюдать интервал между введениями препаратов 5 минут. Глазные мази следует вводить последними.

Побочное действие 

Описанные побочные реакции были выявлены в ходе клинических исследований препарата Тобрадекс, глазная мазь и классифицированы следующим образом: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 до <1/10), нечасто (≥1/1000 до <1/100), редко (≥1/10000 до <1/1000) и очень редко (<1/10000). В каждой частотной группе побочные реакции представлены в порядке уменьшения серьезности.

Нарушения со стороны глаз

• Нечасто: повышение внутриглазного давления, боль в глазу, зуд глаза, дискомфорт глаз, раздражение глаз
• Редко: кератит, аллергия глаз, хеясность видения, сухость глаз, глазная гиперемия

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

• Редко: дисгевзия

Дополнительные побочные реакции были выявлены в ходе постмаркетингового наблюдения.

Оценить частоту возникновения из доступных данных невозможно.

Нарушения со стороны иммунной системы: анафилактичская реакция, гиперчувствительность

Нарушения со стороны нервной системы: головокружение, головная боль

Нарушения зрения: отек век, эритема век, мидриаз, увеличение слезоточивости

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, дискомфорт в брюшнойобласти

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: мультиформная эритема, сыпь, отечность лица, зуд

Передозировка 

Никаких токсических реакций от передозировки препарата при местном глазном применении либо при случайном проглатывании содержимого одной тубы ожидать не следует. 

Взаимодействие с другими лекарственными средствами 

Одновременное использование местных стероидов и местных НПВП может усилить проблемы с заживлением роговицы.

Использование CYP3A4 ингибиторов, включая ритонавир и кобицистат, может увеличивать системное воздействие, увеличивая риск подавление функции надпочечников/Синдрома Кушинга. Необходимо избегать совместного использования препаратов, за исключением если преимущество больше, чем увеличение риска проявления системных побочных реакций от кортикостероидов, в случае чего за пациентом необходимо наблюдать на предмет проявления побочных реакций.

Особые указания

У некоторых пациентов может наблюдаться чувствительность к местно применяемым аминогликозидам. Серьезность реакций гиперчувствительности может варьироваться от локальных эффектов до генерализованных реакций, таких, как эритема, зуд, крапивница, кожная сыпь, анафилаксия, анафилактоидные или буллезные реакции. Если во время использования препарата развивается гиперчувствительность, лечение следует прекратить.

Следует учитывать вероятность перекрестной чувствительности к другим аминогликозидам и возможность того, что пациенты с повышенной чувствительностью к местно применяемому тобрамицину, могут также иметь повышенную чувствительность к другим местным и/или системным аминогликозидам.

У пациентов, получавших системную аминогликозидную терапию, наблюдались серьезные побочные реакции, включая нейротоксичность, ототоксичность и нефротоксичность. При сопутствующем применении рекомендуется соблюдать осторожность.

Длительное применение местных офтальмологических кортикостероидов может привести к глазной гипертензии и/или глаукоме, повреждению зрительного нерва, уменьшению остроты зрения и дефектов полей зрения, а также образованию задней субкапсулярной катаракты. У пациентов, получающих длительную офтальмологическую терапию кортикостероидами, внутриглазное давление следует регулярно проверять с определенной частотой.

Это особенно важно для педиатрических пациентов, так как риск развития индуцированной кортикостероидами глазной гипертензии у детей может быть выше и может возникать раньше, чем у взрослых.

Риск индуцированного кортикостероидами повышенного внутриглазного давления и/или образования катаракты увеличивается у предрасположенных пациентов (например, при диабете). Синдром Кушинга и/или подавление надпочечников, связанные с системной абсорбцией офтальмологического дексаметазона, могут развиваться после интенсивной или долговременной непрерывной терапии у предрасположенных пациентов, включая детей и пациентов, получавших ингибиторы CYP3A4 (включая ритонавир и кобицистат). В этих случаях лечение не должно прерываться внезапно, а сокращаться постепенно.

Кортикостероиды могут снизить резистентность и способствовать бактериальным, вирусным, грибковым или паразитарным инфекциям и маскировать их клинические признаки.

Следует помнить о возможной грибковой инфекции у пациентов с язвенной болезнью роговицы. При возникновении грибковой инфекции терапию кортикостероидами следует прекратить.

Длительное применение антибиотиков, таких как тобрамицин, может привести к росту нечувствительных организмов, включая грибы. При развитии суперинфекции следует начать соответствующую терапию.

Местно применяемые офтальмологические кортикостероиды могут замедлить заживление роговичных ран. Известно также, что местные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) задерживают или замедляют заживление ран. Сопутствующее использование местных НПВП и местных стероидов может увеличить возможность возникновения проблем с заживлением.

При лечении заболеваний, вызывающих истончение роговицы или склеры, применение местных кортикостероидов может вызвать перфорацию. 

Ношение контактных линз при лечении глазных воспалений или инфекций не рекомендовано. 

Влияние на способность управлять автотранспортными средствами и механизмами 

Временное помутнение зрения или другие визуальные нарушения могут повлиять на способность управлять автотранспортом или способности работать с точными механизмами. Если помутнение зрения возникает после введения препарата Тобрадекс, пациенту перед управлением автотранспортом или работой с механизмами следует подождать до восстановления зрения. 

Форма выпуска

По 3,5 г в алюминиевой тубе с эпоксифенольным внутренним покрытием, полиэтиленовым наконечником и полиэтиленовым колпачком, по 1 тубе в пачке из картона.

Условия хранения

Хранить при температуре от 8 до 27 °С. Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности 

2 года.

После первого вскрытия упаковки использовать в течение 4 недель.

Условия отпуска 

По рецепту.